胡希恕伤寒论学习笔记——28

28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣十二枚（掰）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

病家来找大夫诊疗，这位大夫既用了桂枝汤，还使用了攻下的方法，但是疾病没有痊愈，跟治疗之前的表现一致，仍然是头项疼痛、翕翕发热，没有出汗，胃脘部有些胀满，同时还微微作痛，病人的小便是不通畅的，这种情况应该采用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。

“仍”字说明治疗前后的症状是没有变化的，那么就可以确定：头项疼、翕翕发热，那位大夫认为是单纯的太阳中风，所以才选择了桂枝汤；胃脘部位存在胀满疼痛，误认为是阳明病的内里瘀滞，所以才用了泻下的方法。但是经过发汗、泻下而症状没有变化，说明那些治疗是不合适的。

继续查看症状——“小便不利”，这说明体内代谢完以后的废水排不出去，废水停滞在体内的话就会导致水饮病。水饮阻碍，不能通畅，如果是停滞在胃脘部位的话，可以导致这个地方的胀满疼痛。体内有水饮，内部气机不能通畅，也可能影响到体表，导致体表营卫不和，所以出现类似于太阳病的表现，也就是“头项强痛、翕翕发热”。水饮把内里的气机瘀滞住了，不能到达体表，所以体表是没有汗的，这种无汗是内里瘀滞导致的，而不是体表腠理的郁闭，腠理郁闭是麻黄汤证的表现，那是纯粹的表证。

这就可以明确28条的原因在于体内有水饮而从体表营卫不和，治疗上发汗开表或者泻下都是没有作用的，应该温阳利尿兼顾开表，始终不能忘了水饮的影响。

治疗上，使用茯苓、苍术利水利尿以排出体内水饮，古代白术、苍术是不区分的，统一称为术，临床上苍术祛湿利尿的作用更强一些，所以现在多选择苍术。另外，桂枝汤应该是去掉芍药，而保留桂枝的——桂枝通阳，茯苓、苍术与之配伍才能更好的通阳利尿排出水湿，这也是后文中苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤、五苓散等一些方剂的配伍意义，那就是茯苓跟桂枝的相互增效作用——桂枝助茯苓更好地温通阳气以利尿，茯苓助桂枝更好地祛除水饮以通阳。

芍药本身是偏阴性的，不适合治疗三阳病中的水饮问题，三阳病的水饮是用茯苓、桂枝的配伍。到了后文分享的真武汤、附子汤，那是少阴病兼有水饮，虽然使用了芍药，那是跟附子的配伍，不是为了利水，利水借助的附子跟茯苓、苍术。

本方的临床使用剂量：桂枝9克 炙甘草6克 茯苓9克 苍术9克 生姜2片 大枣4枚（掰），八碗水泡40分钟，熬剩下三碗，分三次温服。服用后小便通畅，身体就痊愈了。

体内有水饮，同时体表有太阳病的症状，治疗上需要利水同时开表。如果单纯发汗治疗，可能造成水饮泛滥肌表，也就是67条提到的“发汗则动经，身为振振摇”。