深入浅出讲伤寒第45篇：现代语言解读“桂枝龙骨牡蛎汤”
肝在五行中属木，主管藏血。筋络是人体重要的组织，起着连接骨头、连接肌肉和承担人力重量的作用。筋络在身体的受力状态下起着“弹性”保护的作用，可以和缓人体受力并让身体“坚韧”和“柔软”下来。而筋络的良好状态得益于肝血的滋养，如果肝血长期匮乏，很容易导致人体筋络“硬化脆化”，出现《黄帝内经》所说的筋痿症。
《素问.痿论》说：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。
人体内的筋络分布很广，几乎覆盖到全身每一个地方。筋比较集中的几个地方有脚后跟、膝盖、脊柱、腿部韧带，脖颈和生殖器。男性的生殖器被称作“宗筋”。男性的生殖器之所以可以勃起并完成生育后代的功能，与宗筋是否处于良好状态密切相关。从西医的角度看，宗筋也是在充血状态下实现勃起的，如果肝阳发动无力，肝血匮乏，则这个机能很难很好实现。从阴阳五行的角度看，肝在五行中属木，负责把人体的阴转化为阳，根据水生木、木生火的原则，肝处于阴阳之间，是半阴半阳之器。根据《河图》揭示的奥秘，八分肝血中潜藏着三分肝阳，肝阳发动带动肝血把人体肾气向上输送，供应身体上部和头部。如果肝阳发动无力，则人体由阴转阳的能力就不足，人体就会呈现出明显阳虚的状况，身体疲惫无力、腰背酸软不能挺拔、多眠犯困，生殖系统出现阳痿、性冷淡等状况；如果肝血不足，肝阳一旦发动就容易过分亢奋，肝气很容易过分和过快向上，出现面红耳赤、急躁、少睡早醒，性欲过分旺盛，由于肝血滋养不足，宗筋弹性不足，性欲虽然旺盛却容易早泄。肝血来源于肾精的转化，《素问·痿论》：“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”意指如果两性生活过于频繁会消耗肾精和肝血，造成人体筋络失去养分，导致阳痿、背部筋络提前老化、腰膝酸软、脚后跟痛等疾病。
人体的头发也是肝阳发动带动肝血到达头顶呈现的结果。如果肝阳发动无力，肝血则不容易达到头顶而出现脱发。如瑞典、芬兰等北欧很多国家，由于天气过于寒冷，一年之中生发的时间很短，所以会大面积出现秃顶人群；如果肝血匮乏，肝阳发动亢奋很容易造成上热下寒，积聚在头顶的虚热也会“灼烧”头发导致脱发。
人体的肾精滋养肝体，长期的虚劳体质很容易导致肝肾亏虚。一旦肝血内亏，肝系统很容易形成内热引发肝阳亢奋或者妄动，生理上会出现性欲过分旺盛、遗精等现象。遗精的根源在于肝血内亏，内热导致肝阳妄动冲击心神，心神虚而不稳，由于肾虚固持肾精的能力虚弱而出现遗精。《金匮要略》说：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”
意思是，长期失精会导致人体的少腹绷劲。少腹、睾丸、生殖器都是肝的筋络循行的地方，筋络失养后会导致筋络枯涩和紧绷。失精会导致阴阳俱损，所以很多惯性遗精者会有“精冷阴寒”的感觉。眼睛和头发都得益于肝血的滋养，一旦精气损失过多，会导致眼睛干涩、严重时目痛和掉发。脉象出现了虚弱，空和迟，是失精严重的表现。男子遗精、女子梦交，用桂枝龙骨牡蛎汤的思路来治疗。
桂枝汤的作用是用来鼓舞人体津血从内向外宣发的，如果在桂枝汤的基础中增加了龙骨和牡蛎，其“定位”就发生了变化。
龙骨：《神农本草经》说：“味甘平。主心腹，鬼注，精物老魅，咳逆，泄利，脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫，龙齿，小儿大人惊痫瘨疾狂走，心下结气，不能喘息，诸痉，杀精物。久服，轻身通神明，延年。生山谷。”龙骨原为远古代哺乳动物如象类、犀牛类、三趾马等的骨胳的化石。1899年，金石学家王懿荣因病购药，在北京发现中药店中所售龙骨上刻有一些很古老的文字，意识到这可能是很珍贵的文物，开始重金收购，进而考证出这些“甲骨文”是“殷人刀笔文字”。1900年八国联军攻陷北京，王懿荣义愤自尽，所收藏龙骨由其子转售晚清学者刘锷。1903年，刘锷将其收藏的甲骨编印出版，成为第一部甲骨文著录《铁云藏龟》。后来，国民政府在1928年在五四运动的领袖傅斯年的主持下发掘了河南安阳小屯村，那里又出土了大量的龙骨。因为这些龙骨主要是龟类兽类的甲骨，是以人将它们命名为“甲骨文”，研究它的学科就叫做“甲骨学”。
现在不可能用珍贵的文物来做药用，药店的龙骨多为年代较久远的石头来替代。龙骨的质量很沉重，而且是久远的动物化石，因此有安神宁志的作用。
《黄帝内经.生气通天论》称：“阴平阳秘，精神乃治”。中医认为，人体的情欲和性欲过分旺盛实际上是肝肾虚弱的表现。“情”这个字在左边是“心”，右边是“青”，是指我们的心在春天生发的状态。观察自然界我们可以看到，春天是动物交配、植物繁殖的季节；人体的情欲和性欲实际上也是肝阳发动生发的结果，而且男性的“宗筋”和女性的生殖系统都是因为肝阳发动产生了情欲。一天之中的早晨相当于一年当中的春天，所以男性在正常情况下清晨会有自动勃起的现象。
如果人体的肾精和肝血过于亏虚，欲望又特别强烈，肝阳很容易妄动而产生性欲，这种情欲传递给心神会令人更加“好色”。
《类聚方》云：“妇人心气郁结，胸腹动甚，寒热交作，经行常衍期，多梦惊惕，鬼交漏精，身体渐就赢瘦，其状恰似劳瘵，孀妇室女，情欲妄动而不遂者，多有此症。”小说《金瓶梅》第十八回：“……厥阴脉出寸口，久上鱼际，主六欲七情所致，阴阳交争，乍寒乍热，似有郁结于中而不遂之意也，似疟非疟，似寒非寒，白日则倦怠嗜卧，精神短少，夜晚则神不守舍，梦与鬼交。”
中医认为，“好色”和性生活过度频繁会导致肝肾亏虚引发房劳，而情欲旺盛不能疏导也会对导致欲火侵扰心神产生遗精、梦交等疾病。这种疾病会消耗人体的津血令身体迅速亏虚下来。
而龙骨的作用就是用来震慑让肝阳不要轻易“发情”，同时可以震慑“好色”和“欲望强烈”的心神。
牡蛎：《神农本草经》说：“味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服，强骨节，杀邪气，延年。一名蛎蛤，生池泽。”
牡蛎的味道略咸，微寒，生活在水底，质地也非常沉重。可以入肾和肝震慑“蠢蠢欲动”的相火胡乱发动，微寒的性质可以消除“欲火”的源头；另外，情欲旺盛与情志不能正常“疏导”也有关系，牡蛎非常坚硬锋利和“冷峻”，可以软坚散结，可有效疏导和震慑“妄动”的情欲。
将龙骨和牡蛎两味药加入桂枝汤，桂枝汤从内向外宣发的“方向”就会改变，药性就会改变向内定位到肝系统。用桂枝汤的机理疏导补益肝系统，恢复肝系统的正常生发功能，用龙骨震慑被“情欲”干扰的心神，收纳“向外飘散”的魂魄，用牡蛎疏导补益肝系统，并震慑肝阳，阻止“妄动的情欲”不要轻易发动。
举一反三桂枝龙骨牡蛎汤的内涵机理，其治疗范围有以下几个方面：
男性遗精，女子梦交崩漏证。根据本文分析的机理，桂枝龙骨牡蛎汤适用于肝血亏虚内热，肝阳妄动引发的遗精、性欲异常旺盛、早泄等症状。但对于肾虚寒固摄能力不足的遗精证无效，桂枝龙骨牡蛎汤有镇慑、“通泻”和“疏导”的作用，如果肾气特别虚寒固摄无力，其疏导的作用反而会加重症状，这种情况下应该使用肾气丸作为辨证思路。肾气丸定位在“肾”的增强和固摄，桂枝龙骨牡蛎汤定位在“肝”的震慑和疏导。这一点，需特别鉴别注意。
情志性疾病。当人体肝肾虚损后，肝气不能有效疏导，郁结化火后很容易冲击心神造成心神不宁，造成心神恍惚的焦躁症或者抑郁症。表现为心神很容易受到外界的干扰，身体易发疲倦。桂枝龙骨牡蛎汤可安神定志，强肝疏肝。
颈椎和脖颈类疾病。人体的脖颈同其他地方相比较因为没有大骨骼的支撑所以会显得更加脆弱。肝气和肝血的生发滋养对脖颈给养和支持力量特别重要，如果肝气生发不足，人体脖颈的大筋无力又缺乏弹性，很容易产生疲劳，颈椎病和头部给养不足，桂枝龙牡汤可补肝益胆，滋养肝筋。
视力模糊，易流泪。肝开窍于目，眼睛能看得益肝血的供应和滋养，肝血受损伤后，肝阳发动上冲很容易引起内风，“内风晃动”很容易引发流泪和视力模糊。桂枝龙骨牡蛎汤可“镇肝养肝”，改善视力模糊和流泪。但是对于阴血严重匮乏者通常又无效，桂枝龙骨牡蛎汤本身滋养肝血的效果并不直接。
脱发。头发是肝血达到头顶形成的产物，肝血亏虚不能到达头顶会导致脱发。桂枝龙骨牡蛎汤滋养肝血，可以止肝阳妄动抑制内热，改善头发生长。
桂枝汤加龙骨牡蛎还可以广泛的用来治疗小儿受惊、成人胆怯等症状，具有强壮筋骨、助肝气生发，改善腰背力量等多种作用。辩证准确，对精神情志类的疾病有特别的疗效。
但是，在实际的临床中，桂枝龙骨牡蛎汤并不是十分好用。虚劳体质者，通常肝肾的亏虚都特别厉害，由于精血匮乏，阴对阳的控制减弱，很容易出现相火发动上冲身体出现“上热下寒”证。从经验看，桂枝龙骨牡蛎汤具有较强的升举肝阳和盗泻肾气的作用，对于身体已经出现头面热、手脚凉，身体内热上浮、咽喉经常干燥的体质来讲，仍然属于禁用和慎重使用范畴。这一点，需特别鉴别辩证使用。
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