『金匮验案』金匮名医验案：酸枣仁汤

酸枣仁汤【方药】酸枣仁二升(12克)甘草一两(3克) 知母二两(6克)茯苓二两(6克)川芎二两(6克)【用法】上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。(血痹虚劳病脉证并治第六十七)【解说】本证为肝血不足，心失其养所致，为母病及子之候。夫“肝藏血，血舍魂”，人寤则魂舍于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝血不足，肝气不荣，而魂不得静藏，心神亦不得安宁，令人虚烦不眠。治当养肝血、疏肝气、摄肝魂、宁心神为法。本方以酸枣仁养肝之阴血，使血充而魂潜；川芎疏肝之血气，茯苓宁心之神气，知母润心肝燥气，甘草缓肝之急气，皆所以求肝之治而宅其魂也。临床凡属心肝血虚之患，皆可以本方出入化裁之。【运用】一、不寐赖良蒲医案：何某某，女，32岁。1936年仲冬，因久患失眠，诸药不效。形容消瘦，神气衰减，心烦不寐，多梦纷纭，神魂不安，忽忽如有所失，头晕目眩，食欲不振，舌绛，脉弦细，两颧微赤。此乃素禀阴虚，营血不足，营虚无以养心，血虚无以养肝一心虚神不内守，肝虚魂失依附，更加虚阳上升，热扰清宫所致。议用养心宁神法，以酸枣仁汤加人参、珍珠母、百合花、白芍、夜交藤，水煎；另用老虎目睛五分研末冲服。连服13剂，使能酣卧，精神内守，诸证豁然。(《蒲园医案》1965：116～117)按语：肝血不足，心失所养。其辨证要点是失眠伴多梦、眩晕、脉弦细。正为酸枣仁汤所主之证。二、脏躁(焦虑性神经症)丁德正医案：李某某，女，24岁，已婚。1980年5月7日诊。患焦虑性神经症已五年，诊前月余症象加剧。自谓“病重危在旦夕。”故惶恐焦虑，紧张万分，烦躁不眠，悲泣不已，频呼“救命”。诊时，惶惶然频频询问：“我是心脏病?治不好吧?”余虽再三解释，然其惶惧焦虑之情，终难尽释。患者肤瘦面觥，双颧微红，间或午后潮热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数，头晕，目昏，肢体麻木，爪甲枯白凹陷。诊为肝阴不足。予酸枣仁汤，服药25剂，焦虑惶惧及虚烦不眠之象大减；继服20剂，虚烦止，夜寐佳；焦虑尽失。后于上方酌事增损以制丸，嘱续服8个月以资巩固。据访，现健康如常。三、忧郁丁德正医案：梁某某，男，28岁。1976年4月27日诊。患者精神沮丧，垂首向偶，频频太息，且啜泣不已。唤其就诊，潸然泪下。言：“我已变笨，成为废物，徒为家人之累赘。且耳已聋，目已昏，爪甲枯白。命既如风中残烛，治之复何益哉?”据查，患忧郁症已四载，曾屡服疏郁悦神一类药物，罔效，形容枯槁，面白而惨，唇舌色淡，脉弦细，虚烦少眠。此乃肝血虚所致。盖肝血虚，肝气失养，则“将军之官，，一反其气急多动，志坚刚强之性，而为怠惰志馁，懦怯抑郁之态。治宜补肝血。予酸枣仁汤，服15剂，忧郁减半；且肤有润色，虚烦少眠之象亦减。继服20剂，忧郁消失，夜寐转佳，后以上方制丸，嘱续服六个月以巩固之。随访至今情况良好。四、恐惧(精神分裂症妄想型)于德正医案：张某，男，38岁。1968年12月5日诊。患者被推入诊室，惶恐不安且颤抖不已。时而东张西望，欲伺机逃走；时而嘘唏长叹，以头撞壁，欲寻自尽。家属代诉：患精神分裂症已十年，自认为遭亲属及他人陷害，时有被捕被害之虞。曾长期服氯丙嗪及化痰安神类药品，病势时轻时重。肤略瘦而多灰垢，面晄多青，眩晕，烦躁不眠，舌质淡红，舌苔中后稍有灰浊腻略干，爪甲枯白扁平，脉弦细。此乃肝血虚损，魂失所养而浮越，复为浊痰乘间袭其舍而致也。予酸枣仁汤加枳实、胆南星各9克以助茯苓化痰清舍。俾肝血充，则浮魂得养而必敛；浊痰祛，则舍清而魂可归宅。服药30剂，被害妄想开始动摇，惶惧及虚烦不眠之象亦大减；且肌肤渐洁而有润色，舌上浊苔亦去。于上方去枳实、胆南星，加龙齿30克。又服40剂，被害妄想消失。夜寐佳，神情怡然。后以上方制丸，嘱续服10个月以巩固之。至今已17年未复发。五、肢颤幻听(肝豆状核变性精神障碍)丁德正医案：尚某某，女，23岁，未婚。1981年1月5。日诊。患肝豆状核变性已七年，头部与右侧肢体皆震颤，手足强直拘挛，并发精神障碍，性情急躁，虚烦不眠，幻听颇重。自谓为人所嘲讽与辱骂，惶惧焦虑，坐卧不安，常且哭且詈。肌肤瘦削而干枯，面色萎黄，有黯紫色斑，双目干涩而昏，有棕色“角膜色素环。”爪甲枯白扁平，舌淡红，舌边有青色斑点，脉细涩。此乃肝血虚挟瘀之候也。予酸枣仁汤，加红花3克，郁金9克，以助川芎活血化瘀，通肝调荣；并加龙齿、灵磁石各30克以镇敛浮魂。服药25剂，幻听大大消失，虚烦不眠之象亦减；继服30剂，幻听尽失，夜寐亦安。且肌肤略润，面部黯紫色斑及舌边青斑渐退。肢体震颤及手足拘挛亦稍减。上方去红花、郁金、龙齿、磁石，又稍事加减，迭进150余剂，病告痊愈。随访至今，情况良好。(以上四案见河南中医1987；(1>：21)总按：据丁氏家传经验，酸枣汤用于各种精神障碍症之属于肝阴(血)不足者，有良好效果。六、夜游张孟林医案：乔某，男，11岁，学生。1982年10月14日就诊。患儿经常夜间不眠，不自主地运动，自语不休，有时睡着后突然起床，下地走动，不抽筋，不跌倒，家人不知所然。白天除精神疲倦外，意识清楚，学习尚可，纳食正常，二便通畅。无其它反常，近因发作频繁，用西药镇静而症状不能控制，故来求治于中医。证见体质尚可，意识正常，舌质淡红，脉数。此乃心阴不足，心气有余所致之夜不安而动，治宜滋阴养血，宁心安神。方以酸枣仁汤加味：鲜猪心一具，炒枣仁12克(打)，知母9克，茯苓10克，川芎、甘草各6克，米泔水煎，每日午后、傍晚各服1次，1日1剂。服上方5剂，症见减轻，已能安睡，偶尔复发，时间亦短，舌脉已和，故守服5剂，症状控制，随访3月尚安。七、惊风张孟林医案：陶某，男，7岁。1983年9月17日就诊。患儿近半年经常夜间抽风。近日白天亦发。四肢抽动，上肢为重，每次数分钟，不吐白沫，神清疲倦颈软，舌淡红、苔黄腻，口苦，脉弦细。此乃肝胆湿热，扰乱心神，治宜利胆静心。方以酸枣仁汤加味：人宝(人胆结石醋泡三天以上可用)15克，炒枣仁10克，知母、茯苓、川芎各8克，甘草6克，煎后加藕汁15毫升。3剂。复诊：服药后尚可，白天惊平，夜仍有复发，故再服10剂，晚上亦平。八、狂证张孟林医案：鲍某，女，12岁，学生。1982年9月9日就诊。患儿精神失常半年，被迫停学。据其母说考试不及格被其父责骂两次，其后到处乱跑，哭骂不休，夜不睡觉，神志失常，大小便不避人群，服药不效。舌淡苔腻，脉律紊乱，此乃情志内伤，心神紊乱，故以酸枣仁汤加味：炒枣仁12克，知母、茯苓各9克，川芎、甘草各6克(甘草用朱砂拌)，3剂。复诊：服后症状改善，哭闹妄动减少，坚持服10剂症状控制。故原方茯苓改茯神，甘草不在用朱砂拌，服30剂症状全控制，可照常上学。九、低热张孟林医案：李某，男，10岁，学生。1983年4月16日门诊。患儿低热三月，经多次检查原因不明。平素心烦失眠，近周尿涩淋痛，尿检有少量白细胞。口苦尿黄，舌红苔薄黄，脉数。此乃心火亢盛，治宜清心养血。方以酸枣仁汤加味：莲须(米水泡)10克，盐水炒枣仁、知母各9克，茯苓10克(石膏水浸)，川芎、甘草各6克，3剂。复诊：服药后口苦消失，尿痛减轻，脉已平缓。继续服5剂，诸症全愈。(上四案均见陕西中医1985；(7)：316)总语：张氏认为，酸枣仁汤以枣仁为主君，其形象心能补心，其色红能补血，其味酸能敛神，配伍它药有补心敛津，益肝利胆之效。加减适当能治各种原因引起的不眠虚烦证。如儿科应用此方，加茯神名茯神枣仁汤，主治小儿心气不足；加浮麦名浮麦枣仁汤，主治小儿多汗；加猪心名猪心枣仁汤，能补心宁神；加人宝名人宝枣仁汤，能利胆止惊；加莲须名莲须枣仁汤，能清心火，安心神；加朱砂名朱砂枣仁汤，能镇痫而止狂。总之此方加味适当，应用灵活，收效颇佳。十、胸痹(冠心病)蒲辅周医案：林某某，男，52岁。心前区绞痛频发，两次住院，心电图不正常，确诊为冠心病。睡眠不好，只能睡3～4小时，梦多心烦，醒后反觉疲劳；头痛，心悸，气短，不能久视，稍劳则胸闷，隐痛。脉沉迟，舌边缘燥，中有裂纹。由操劳过度，脑力过伤，肝肾渐衰，心肝失调，治宜调理心肝：酸枣仁15克，茯神9克，川芎4.5克，知母4.5克，炙甘草3克，天麻9克。桑寄生9克，菊花3克。5剂药后睡眠好转，头痛减，脉微弦，右盛于左，舌同前。原方加淡苁蓉12克，枸杞子9克。再诊，睡眠好，心脏亦稳定，未犯心绞痛。脉两寸和缓，两关有力，两尺弱，舌正无苔。原方去知母、天麻、桑寄生，加黄精12克，山萸肉6克，山药9克，5剂。桑椹膏每晚服15克。并制丸药，滋养肝肾，强心补脑，以兹巩固。丸剂：人参、白术、菊花、茯苓、茯神、麦冬、广陈皮各9克，枸杞子、山药、山萸肉、苁蓉各15克，川芎、远志各6克，生地、黄精各30克。共研为细末，炼蜜为丸，每重9克，早晚各服1丸，温开水送服。(《蒲辅周医疗经验》1982：207)按语：胸痹屡发，从心肝血虚而治，何也?以虚烦，失眠，稍劳疾加诸症断之，以酸枣仁汤治之者，正求其本也。十一、胃痛权东园医案：邢某某，女，38岁。患胃脘疼痛，连接胸胁，剧痛难忍，并伴有呕吐黄绿色苦水。脉弦有力。辨证为肝气犯胃，曾用大、小柴胡汤治之无效。考虑到病久即虚，同时患者又伴有失眠症状，故改用酸枣仁汤治之：酸枣仁10克，甘草3克，知母6克，川芎3克。先煎酸枣仁，后入诸药，再煎分二次服。2剂。二诊：患者服上药2剂后，胃脘胀痛减轻，呕吐黄水减少，亦不再失眠。继用上方，连服8剂后，诸症消失，病告痊愈。(《古方新用》1981：75)按语：(原按)《金匮要略》云：“夫肝之补，补用酸。”本方为治虚劳虚烦不得眠之证，该患者胃痛连及胸胁，并口吐黄绿水，故知为肝胃病变，又因病久必致虚，故用之而获效。十二、头痛许彪医案：涨某，女，40岁，工人。左侧头痛七、8年，重时牵连前额。每于劳累，情绪不佳或月经前后发作。近年来头痛发作频繁。并伴心烦易怒，耳鸣多梦，口苦咽干，头晕目眩，纳呆食少，大便干，小便黄。舌尖微红，苔薄白，脉细弦。证属肝郁挟风上扰清阳，心神不宁。治当疏肝宁神，养血熄风，拟酸枣仁汤加葛根、白芷、柴胡、白芍、钩藤治疗。服药18剂而痊愈。(云南中医杂志1987；(2>；21)按语：据许氏经验：本方加葛根、白芷治肝郁挟风之头痛，疗效肯定。瘀血明显者，加红花、当归、丹参；风重者，加蜈蚣、钩藤、防风；肝郁重者，加当归、白芍、柴胡。十三、面痛(三叉神经痛)贾美华医案：李某，女，62岁。1976年7月6日诊。三个月前患右面颊部带状疱疹。疱疹脱痂后，三又神经分布部位疼痛，一日发作十余次，经抗生素、苯妥英钠、针灸及中药治疗鲜效。刻诊：形体瘦弱，面色萎黄，痛苦面容，右侧面颊部皮肤粗糙，眉毛稀落，右面颊部阵发性闪电样针刺般剧烈疼痛，且痛止时有胀感，眩晕耳鸣，口干苦，心烦易怒，夜寐不宁，食不知味，尿黄便干，舌红少苔，脉弦滑。此肝血不足，虚阳上扰，右面颊部络脉因丹毒蚀伤后筋脉失养不和之象。予酸枣仁汤加味治之。处方：酸枣仁、川芎、茯苓、知母、白芍、菊花备15克，甘草5克。共服药15剂，疼痛止，余恙亦瘥。(四川中医1989；<2>：38)按语：(原按)足厥阴肝经的分支，从目系分出，下行于颊里，环绕口唇，相当于现代医学三叉神经分布区。带状疱疹病毒蚀伤肝经经络，肝之阴血不足，失其条达之性，三叉神经区脉络郁滞不和，故而疼痛如斯。方中酸枣仁、白芍，起酸收之用；川芎、菊花，有辛散之能；四药重用，相反相成，可达到补肝之体，遂肝之用的目的。且酸枣仁汤平调土木，济益经络，三叉神经得养，面部络脉和调则疼痛止定。十四、自汗蒲辅周医案：许某某，48岁，女。患者素有头晕，目眩，多汗，一星期前突然昏倒，不省人事，当时血压80／20毫米汞柱。经医务所大夫急救，很快即醒，是后仍有心慌，气短，头晕，目眩，嗜睡，汗多，以夜间汗出更甚，食欲尚可，二便及月经正常。曾经针灸治疗过2月余，并服过归脾汤加续断、巴戟天、牡蛎、浮水麦、枸杞子、小茴香等，未见显效，脉两尺沉细有力，两关弦数，舌质正常无苔，认为属肝热阴虚，肝阳不潜，兼心血不足，治宜滋阴潜阳，兼养血宁心。酸枣仁汤加味：酸枣仁、白蒺藜、女贞子各9克，珍珠母(打)、石决明、龟板(打)各12克、知母、川芎、炙甘草各3克，怀山药、牛膝、地骨皮、茯神各6克。药后诸症见好，汗出大减，尚有心慌及疲乏感，饮食及二便正常。改为丸剂，以滋阴养血为主而缓治之。柏子仁(炒)、干地黄各60克，麦冬24克，枸杞子、玄参、地骨皮、炒枣仁各30克，当归、石菖蒲、茯神、炙草各18克，共研细末，炼蜜为丸，每重9克，每日早晚各1丸。以后渐愈，恢复正常。(《蒲辅周医案》1975：50)按语：汗为心之液，肝为心之母。汗出过多，损耗心阴，子盗母气，致肝血并损。心肝阴血不足，阳失潜藏，鼓动阴液，则汗出不止，形成一恶性循环。此循环中汗出为标，心肝血虚为本。故以酸枣仁汤滋肝养心以治其本，加女贞子、龟板、山药、牛膝、地骨皮、珍珠母、茯神、白蒺藜等滋养肝肾，潜阳熄风。俾水充涵木，阴充阳潜，则其汗自止。十五、鼻衄王侃医案：李某某，男，42岁，干部。1980年12月15日初诊。患者素体虚弱，遇事心小胆怯，易于惊恐。十天前因夜行受惊，即于当晚寐中鼻衄，此后时流时止，每于惊恐胆怯时衄即发作，近一周来，头晕心悸，不能熟寐，常于梦中惊醒。曾用西药止血消炎剂和中药清热凉血剂治疗，效均不著。见其面色萎黄，鼻衄不止，掌心发热，舌边尖红，脉弦细。血常规及血小板计数正常，出血时间为30秒，凝血时间为2分30秒。辨证为心胆气虚，肝不藏血。宜滋阴养血，安神镇惊，酸枣仁汤加味：酸枣仁(先煎)20克，知母12克，川芎12克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子12克，龟版胶(烊化)10克，3剂，水煎服。二诊(12月18日)：服上药1剂后衄止，服3剂后，余症大减，但夜间仍觉心虚胆怯，舌尖红润，切脉小弦。药中病所，效不更方，依上法去龟版胶，加朱砂(另冲)2克，以安神定惊。三诊(12月20日)：服上药2剂，诸症悉除。出血时间为1分30秒，凝血时间为2分30秒。为巩固疗效，服朱砂安神丸一盒以善其后。3月后随访，病未复发。(陕西中医1984；(10>：45)按语：(原按)本例外受惊恐，伤及心肝。心伤则神无所归，致惊悸而不寐，肝伤则疏泄失职，血不归藏，血出鼻窍而衄矣。肝胆为表里，肝伤胆亦虚，故易胆怯惊恐。方用酸枣仁汤，旨在养肝镇惊。方中以酸枣仁养血安神。佐川芎行气活血，使血归藏，魂居胆壮，鼻衄自止，茯苓宁神，炙甘草培土缓肝，知母清热除烦，龟板胶滋阴养血，五味子之酸甘，收耗散之气阴以护肝胆。诸药相使，切合证情，直达病所，故获良效。

酸枣仁汤改成膏剂，常服安眠作者/沈绍功酸枣仁汤原载于《金匮要略》，主治“虚劳虚烦不得眠”。由炒枣仁、茯苓、川芎、知母、生甘草5味药组成。沿用至今，仍是血虚心烦失眠、心悸虚汗等证的效方。先师指出：酸枣仁一味，今人只知其为心家要药，功专宁心敛汗，殊不知其养肝养血之力，正如《本草图介》所言：“酸枣仁味酸性收，故其主治多在肝胆二经。肝虚则阴伤而烦心不卧；肝藏魂，卧则魂归于肝，肝不能藏魂，故目不得瞑。枣仁酸味归肝，肝受养，故熟寐也”。可见酸枣仁之安眠，实系其养肝养血所致。《本草纲目》云“后人治心病必用茯神，故洁古张氏于风眩心虚，非茯神不能除，然茯苓未尝不治心病也”，可见茯苓也能宁心安神是臣药。知母苦寒，清热除烦良药，尤宜于阴虚火旺的虚烦失眠是为佐药。川芎入肝胆经，行血中之气，袪风止痛为使药。生甘草泻火热且调和诸药。所以酸枣仁汤里药简味精，但组方严谨，主治明确，为肝阴不足，肝血亏损，虚火上扰，心烦失眠的效方。先师应用酸枣仁汤治虚烦火眠时必加夜交藤一味，用量30克。夜交藤始载于《开宝本草》系何首乌的蔓茎，入心肝两经，功专养心安神，主治虚烦不寐，加入酸枣仁汤，相得益彰，安眠功能倍増。先师一般先以汤剂每日1剂，水煎分2次服用，再配针刺三阴交、神门等养阴宁神。获效后，增加10倍用量浓煎以白蜜收膏，制成膏剂，每晚睡前服1汤匙（15克）巩固疗效，常服安眠。