吸收差、共病多的老年人，如何补钙才有效？
导读
原发性骨质疏松是一种与年龄息息相关的疾病。由于在疾病初期通常没有明显的临床表现，也被称为「寂静的疾病」或「静悄悄的流行病」。骨质疏松临床最重要的并发症是骨质疏松性骨折，也是老年患者致残和致死的主要原因之一[1]。国内基于影像学的流行病学调查显示，50 岁以上女性椎体骨折患病率约为 15%，80 岁以上女性椎体骨折患病率高达 36.6%[2]。
但实际上，骨质疏松症是可防、可治的[3]。其中，补充钙剂和维生素 D 是骨质疏松症预防和治疗的中必不可少的环节之一。
那么，在临床实践中应用二者的有效性究竟如何？有没有更有效的补钙方式呢？今天，我们就来聊一聊「补钙和骨质疏松那些事」。
如何快速评估骨质疏松症风险？
通常，出现以下症状也同样需要引起重视，可能提示着骨质疏松风险，包括全身骨痛及乏力、脊柱变形、身材缩短，甚至骨折等[1]。
或者，也可以使用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题[4]，根据患者简单病史，进行快速评估。其中任一问题回答为「是」，即为阳性，提示存在骨质疏松风险，建议及时就医进行骨密度检查。
➣ 是否成年后因为轻摔骨折过？
➣ 是否经常跌倒（去年超过一次），或因为身体较虚弱而担心摔倒？
➣ 40 岁后的身高是否减少超过 3 cm 以上？
➣ 是否体质量过轻？（或 BMI 值小于 19 kg/m2）
➣ 是否曾服用类固醇激素连续超过 3 个月？
➣ 是否患有类风湿性关节炎？
➣ 是否被诊断出有甲亢或甲旁亢，I 型糖尿病，克罗恩病或乳糜泻等肠胃疾病或营养不良？
➣ 女士回答：是否在 45 岁以前就停经？
➣ 女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过 12 个月？
➣ 女士回答：是否在 50 岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？
➣ 男性回答：是否出现过阳痿、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？
➣ 是否经常大量饮酒？（每天引用超过两单位的乙醇，相当于啤酒一斤，葡萄酒三两或烈性酒一两）
➣ 目前习惯吸烟或曾经吸烟？
➣ 每天运动量少于 30 分钟？（包括做家务，走路，跑步等）
➣ 是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？
➣ 每天从事户外活动时间是否少于 10 分钟，有又没有服用维生素 D？
老年骨质疏松治疗三板斧
生活方式、骨营养剂、药物
造成老年性骨质疏松的原因是多方面的：一来随着年龄增加会造成骨重建失衡，骨吸收 / 骨形成比值升高，进而导致进行性骨丢失；二来增龄和雌激素缺乏，还会使得免疫系统持续处于促炎性反应状态，进而刺激破骨细胞、抑制成骨细胞，造成骨量减少[1]。此外，老年人常见维生素 D 缺乏及慢性负钙平衡，也会导致继发性甲状旁腺功能亢进，也会导致骨转换率的加速和骨丢失[1,5]。
因此，要改善患者钙水平，生活方式调整是最基础的，包括加强营养、均衡膳食、每日进行充足的日照、进行有规律且强度合适的运动等。另外，戒烟、限酒等也是保证骨健康的要素[6]。
对于老年人来说，有效补钙还需要适当补充骨健康营养剂，钙与维生素 D 的充足摄入是维持老年人骨健康的关键。根据《2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量》建议，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为 1000 ～1200 mg[7]；用于骨质疏松症防治的维生素 D 剂量可为 800～1200 IU/d[8]。
对于已经确诊为骨质疏松的患者，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中，推荐了以下多个种类的抗骨质疏松的药物[1]。
老年人补钙难：依从性差、共病多
如何破解？
但由于原发性骨质疏松症多见于老年人及绝经后的妇女，在临床实践中，补钙治疗还需要考虑老年患者的特殊性。
特殊性一，依从性差。
日常生活中，我们常常听到老人们说忘记自己吃药，或者吃药不规律等，其实这些都是依从性差的表现。尤其对于患有慢性疾病的老年人而言，他们往往需要长期服药以达到良好的治疗效果，但是较差的依从性却会直接影响到治疗效果[9]。
在一项针对 209 例年龄 ≥ 65 岁的老年人的用药依从性的临床调查中发现，在为期 15 个月的调查中，27.3% 的收治于北京协和医院的老年示范病房的患者未能遵医嘱用药，并且该文得出结论表明，老年患者的慢病是患者依从性差的一大重要因素[10]。而用药依从性差甚至已经成了一种全球性问题，WHO 报道表明，发达国家中慢性病的用药依从性仅 50%[11]。
骨质疏松症也是骨代谢方面的慢性病之一，因而，老年人钙的摄入需要很好的依从性来达到理想的治疗效果。口服类的钙剂有较大可能导致依从性的下降，但规律按时地使用注射剂则可以改善这个问题，并且由于注射剂的剂量准确，应用注射剂能更好的控制钙的精准摄入。
一项利用注射剂葡萄糖酸钙联合维生素 D 和骨肽辅助治疗的临床调查[12]，对比了 ① 常规治疗：口服非甾体消炎镇痛药物 + 口服钙剂 600 mg/d，每 2 周肌肉注射维生素 D 5 mg，连用（6～8）周；② 在常规治疗的基础上，使用注射用骨肽 50 mg + 注射剂剂型的葡萄糖酸钙，1 次 / 日，按病情治疗 1～2 疗程（15～30 天/疗程）。结果发现，治疗组总有效率为 89.3%，对照组为 64.3%（P < 0.05）。总的来说，注射剂剂型的葡萄糖酸钙能够从某种程度规律患者的钙摄入，从而提高患者用药依从性。
特殊性二，共病多。
生活中，老年人通常不仅患有骨质疏松症，常常还合并有甲状腺功能亢进、性腺功能减退症、糖尿病、类风湿性关节炎等疾病或者同时有服用糖皮质激素、抗癫痫药、过量的抗甲状腺激素等药物的情况，这些因素同样会影响老年人的骨代谢[1]。
因此，对于合并多种疾病的患者，如何正确有效补钙，也是医生们需要关注的重点。
比如，普通口服类钙剂在使用中往往会导致患者出现包括腹泻等在内的消化道不良反应，从而导致患者依从性差，用药时心理负担重等情况。这种情况通过改变用药剂型可能就能改善。有研究证实[13-15]，注射用葡萄糖酸钙可以避免这些消化道不良反应，并且静滴给药还可迅速改善机体的缺钙情况。
在注射剂选择上，可以选择非过饱和溶液，即葡萄糖酸钙氯化钠注射液（100 mL 含葡萄糖酸钙 1 g 与氯化钠 0.9 g）[16]。这是因为，葡萄糖酸钙是《澄明度检查细则和判断标准》中列出的特殊品种，水的溶解度并不高，因此，在储存或生产过程中，非常容易析出白色结晶而检测不合格，从而对用药安全或产品稳定产生严重影响[16-17]；而非过饱和溶液，质量稳定，易储存，无结晶；与人体等渗，可以直接静注，使用方便，更加安全[16]。
最后，仍需引起关注的是，补钙过量同样会引起不良的后果。因此，在临床应用钙剂和维生素 D 制剂时，还应注意个体的差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度，并且应做好相应的随访，包括评估患者的依从性、骨密度、骨转化指标的检测及进行脊椎影像学检查等[1]。
小结
钙是人体中含量最丰富的矿物质，约 99% 的钙都储存在骨骼中[18]。随着年龄增长，老年人的钙的流失越来越严重，原发性骨质疏松症就悄无声息的发生了，而绝大多数患者一直到发生骨折后，才会发现自己患有骨质疏松症，引起老年人身体和心理的双重负担。因此，既要在日常生活中重视对骨质疏松的预防，又要积极改善自己的生活方式，适量的补钙，才能保证健康骨骼，真正有效地防治原发性骨质疏松。
[1] 夏维波, 等. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J]. 中国骨质疏松杂志. 2019;25(03):281-309.
[2] Xu L, et al. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project[J]. J Bone Miner Res. 2000;15: 2019-2025.
[3] 原发性骨质疏松症基层诊疗指南（2019 年）[J]. 中华全科医师杂志,2020;(04):304-315.
[4] International Osteoporosis Foundation. IOF One-minute osteoporosis risk test [EB/OL].[2017-08-25/2021-03-12].https://www.Iofbonehealth.org/iof-one-minute-osteoporosis-risk-test．
[5] Bhattarai HK, et al.Vitamin D, Calcium, Parathyroid Hormone, and Sex Steroids in Bone Health and Effects of Aging. J Osteoporos. 2020; 2020: 9324505.
[6] 原发性骨质疏松症诊治指南（2011 年）[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2011;4(01):2-17.
[7] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量.
[8] Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.
[9] 冯蕾, 卢东明. 浅谈老年人用药依从性差的原因及其干预[J]. 科技资讯,2013;(11):231.
[10] 王秋梅, 等. 老年人用药依从性及其相关影响因素分析[J] 中国临床保健杂志,2018;21(02):148-152.
[11] World Health Organization. Adherence to long term therapies: evidence for action[Ｒ/OL]. [2017-11-10]/[2021-03-17].
Geneva: World Health Organization,2003. Http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4883e/6.2.1.html#Js4883e.6.2.1.
[12] 贺秀红, 等. 骨肽联合葡萄糖酸钙注射液治疗原发性骨质疏松症的疗效观察[J]. 中国老年保健医学,2009;7(04):97-98.
[13] 冯成桢, 等. 钙剂及维生素 D 治疗原发性骨质疏松症的有效性与安全性研究进展[J]. 中华全科医学,2020;18(04):642-645.
[14] 吴虎. 葡萄糖酸钙联合维生素 D 和骨肽辅助治疗老年性骨折的临床疗效观察[J]. 中国当代医药,2013;20(28):61-62,64.
[15] 金晓昇, 等. 葡萄糖酸钙在上消化道出血治疗中的疗效观察. 2015;53(20):76-79.
[16] 马小兵. 葡萄糖酸钙氯化钠注射液与葡萄糖酸钙注射液所致不良反应的临床观察. 中国社区医师. 2016;32(28):13-14.
[17] 王长之. 290 例葡萄糖酸钙注射液不良反应/不良事件报告分析. 中国药业.2020;29(10):68-71.
[18] 张玲. 钙剂和维生素 D 制剂在治疗老年性骨质疏松症中的应用价值探讨[J]. 当代医药论丛,2018;16(5):42-43.
内容策划：杨琤韵
内容审核：来昀韵