刘渡舟讲伤寒08：各 论5-（13）条桂枝汤
↓医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据！
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法上
太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（13）
桂枝汤方：
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
上五味，?咀。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。
服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。
若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。
服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。
禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
这一条讲太阳中风的治疗方法、病理变化，并补充了证候，要和第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”合在一起来看。
太阳病中风的脉象是“阳浮而阴弱”，“阳”是指浮取，“阴”是指沉取。太阳中风是风邪伤于卫，所以脉见浮脉，是阳浮。营阴不足，所以沉取脉就是迟缓无力的，是阴弱。“阳浮而阴弱”是太阳中风脉浮缓的一个具体描写。“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，两个“自”字说明中风的发热和汗出都比较快，和伤寒的阳气闭郁以后发热不同。“阳浮”就是卫受邪，风阳并于卫阳，所以发热很快。卫强，卫有风邪而强，营阴得不到卫的保护而外越，加上风阳之邪的开泄，所以在发热的同时自己就出汗。从描述中又反映出太阳中风的发热、汗出是有次第先后之分的。
“啬啬恶寒，淅淅恶风”，是微恶风寒的互辞，不要割裂开来体会。太阳中风发热汗出以后，毛窍开泄，会出现微恶风寒。“啬啬”指怯冷貌，是对恶寒的形容。“淅淅”是形容恶风的程度就像冷水浇身一样。“翕翕发热”，卫阳被风邪所伤，虽然发热快，但是热在表，不是蒸蒸发热，而是像穿衣盖被过厚所捂出来的发热，所以叫翕翕发热。“鼻鸣干呕”，风邪上行，影响肺胃，肺气不利就会“鼻鸣”，胃气上逆就会“干呕”。
针对这种病情，应该用“桂枝汤主之”。“主之”的意思就是审证无疑，方证吻合，可以放手用之。桂枝汤由五味药组成，包括桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其中，甘草要炙、生姜要切、大枣要擘；桂枝和白芍的剂量必须是相等的。
煎服方法很有讲究。“上五味，?咀”，在赵本中?咀后有“三味”两字，比较合理。也就是说，生姜要切，大枣要擘，?咀的只有三味，就是桂枝、芍药、甘草。“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐（zhé zhé，也有念zhízhí的），微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若不汗出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。
服用桂枝汤，总的精神要抓住两点：其一，服桂枝汤一定要发汗，不出汗就达不到解肌祛风的治疗目的。“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间”；“若汗不出者，乃服至二三剂”。总之，一定要出汗。其二，对于汗出的程度有要求，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，就是遍身和润如有汗貌。“遍身漐漐”，就是在出汗以前，遍身很温很润，像是要出汗的样子。然后，汗出的特点是“微似有汗”，“似”字当继续讲，汗要微微地、连续地周身都出来。不能把汗出到像“如水流漓”的程度，否则就“病必不除”，那病好不了。
与麻黄汤较为单一的辛温发汗法不同，桂枝汤是以桂枝配芍药，芍药是酸敛之品，因此它的发汗力量很微弱。如果想发出汗来，在服用桂枝汤的同时还要给予它一些条件：“服已须臾”，“须臾”就是不久的时间，“啜热稀粥”，“啜”就是大口而喝，热粥能振奋胃气，“以助药力”，帮助桂枝汤发汗。然后，“温覆令一时许”，“温覆”就是保暖，“一时许”就是两个小时，等着发汗。通过喝热稀粥，盖上被子温覆避风，才能“遍身漐漐，微似有汗者益佳”。以上就是桂枝汤的汗法。
同时，服完桂枝汤后有的时候出汗，有的时候就不出汗，要“周时观之，一日一夜服”，“周时”就是一天二十四个小时，白天可以服，晚上也可以服，务必要出汗。服这个方子还要忌口，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，就是对胃气有损伤的食物都不能吃。桂枝汤是辛甘温的方子，鼓舞胃气，喝热稀粥帮助出汗，如果又吃生冷、粘滑、奶酪，那就会影响胃阳之气，也就会影响桂枝汤的效果。
下面看一下桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜，都是辛味药，发汗解肌，能解卫分之邪。芍药配大枣，芍药味酸，有养营的作用，大枣味甘，有养津液的作用。《神农本草经》说大枣“气味甘平无毒……补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”，可以看出大枣有补津液的作用。为什么十枣汤用大戟、芫花、甘遂峻泻水邪之后要用十个大枣？因为大枣不但有健脾的作用，还有补津液的作用。大枣在这里可以加强芍药固护营阴的作用。太阳病中风的病机是卫强而营弱，卫分强，故用桂枝生姜以发之；营分弱，故用芍药大枣以补之。甘草能调和阴阳，与桂枝生姜相合，辛甘发散卫阳；与芍药大枣相合，酸甘化生营阴。同时，甘草还有一些补中益气的作用，有扶正祛邪的作用。同时，桂枝汤中的五味药都是生活中所用的调料，也都有不同程度的健胃作用。
桂枝汤在外就能够调和营卫，在内能调和气血、调和脾胃，归根到底是能调和阴阳。
小建中汤是在桂枝汤的基础之上倍芍药加饴糖而成，治疗虚劳腹痛。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有调和脾胃、调和气血的作用。
《金匮要略》中的桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎而成，治疗男子失精，女子梦交，心肾不能交通。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有交通心肾，调和阴阳的作用。
桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子，所以柯韵伯就说桂枝汤为群方之冠。我个人体会，桂枝汤这个方子能滋阴和阳，调和营卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳，治疗范围广泛。这部书叫《伤寒杂病论》，桂枝汤既治伤寒，又治杂病，兼而有之，因此张仲景把桂枝汤列为第一张方子。无论是什么病，作为治疗也不外乎“阴平阳秘，精神乃治”，桂枝汤就有滋阴和阳，调和阴阳的作用，可以体现张仲景治疗诸病的指导思想。
桂枝汤的发汗有以下几个特点：
其一，发汗以止汗。在发汗的同时能起到止汗的作用。太阳中风本身就有汗出，是卫强营弱所致，服了桂枝汤以后温覆啜粥，随着汗出就把卫分之邪解除了，使营卫调和了，在发汗的同时就有敛营止汗的作用。
其二，发汗而不伤正，止汗而不留邪。桂枝汤外能解肌祛风，内能调和气血、调和脾胃而调和阴阳，外感也好，内伤也好，以及气血营卫不和等病，都可以用这个方子进行治疗。
通过加减法，我们也可以看出来桂枝汤治疗范围的广泛性。
桂枝汤的加味方，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；桂枝汤的减味方，如桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药汤，不只是治太阳病中风，而是适用范围很广。
未完待续