第二十六案 糖尿病内分泌紊乱

病史：金妇，43岁，初诊节气，白露。松原市中医院治未病科赵东奇
    患糖尿病6年，口服西药降糖，空腹血糖波动在8～9mmol/L，经事不调，量少色淡，每月来潮，背凉多汗，形寒肢凉，心悸气短，失眠多梦，纳便尚调。西医诊断为糖尿病合并内分泌紊乱，西药无效，门诊求治中医。苔薄白，质淡红，脉沉细。西药治疗效果不显，门诊求治中医。苔薄白，质淡红，脉沉细。
    讲解与互动：
    这怎样辨证？注意她月经量少，质淡，背凉，怕冷，手脚冰凉，心慌气短。想一想？
    学生：“心气虚。”
    心气虚，对。有心气虚。
    学生：“阳气不足。”
    对！出汗多，背凉，这以前讲过，这是一个很典型的一个症状，后背发凉，有些病人后背吹风、冒风，这是一个概念，加上汗很多。这什么情况？记得嘛？
    学生：“营卫失调。”
    哎！对了，营卫不和。用什么方？
    学生：“桂枝汤。”
    对，桂枝汤。还有呢？心气不够，得补心气呀。桂枝汤没错，但是背凉，调和营卫里面还有加生龙骨、牡蛎；加上黄芪建中汤，补气，补心气。
    脉案：
    中年金妇，患糖尿病六载，西药口服降糖控制不理想，空腹血糖波动在8～9mmol/L之间，今年经事不调，量少色淡，然仍每月来月经，背凉汗多，形寒肢凉，失眠梦多，西医诊断糖尿病合并内分泌紊乱，西药治疗效果不显，门诊求治中医。苔薄白，质淡红，脉沉细。心脾肾阳气不振，营卫不和，阴阳失调。治当温阳益气，调和营卫，投《伤寒论》“桂枝龙骨牡蛎汤”合“黄芪建中汤”化裁。
    我反复讲调经呀，不要笼统的讲月经不调，这概念太大。她里面要分量多少，这是很关键。她的月经量少而且颜色淡，这里面没有交代痛不痛，调经还要注意有没有腹痛。
    处方：
    生芪30g    太子参15g    炒白术10g     川芎10g    丹参30g    浮小麦30g    生白芍15g    桂枝10g    葛根10g    生龙骨30g    生牡蛎30g    炙远志10g    知母10g    生薏苡仁10g    夜交藤30g
       因为Ⅱ型糖尿病还是补气为主，大量的补气；加上桂枝龙骨牡蛎汤调和营卫；止汗浮小麦是个很好的药，但是一定要用到30g。
    结果：
    上方每日1剂，水煎分2次服，一周后，血糖降为7.4mmol/L，汗出减少，背凉缓解，夜寐改善，苔薄白，脉沉细。阳气渐复，营卫渐调。效方守法加大益气温阳之力。上方去夜交藤、炙远志、川芎加补骨脂10g、仙鹤草10g、白扁豆10g、鹿角霜10g，再服7剂。血糖6.9mmol/L，正值经期，经量增加，未见腹胀，形寒改善。上方白芍改为赤芍，去仙鹤草加苏木，再服一周，经事已净，血糖降为6.1mmol/L，嘱续服上方减西药量，先由晚上减量，再减中午，最后减晨间。3个月后陪亲属求诊，西药已停，血糖6.1～6.3mmol/L，经事已调，无明显症状。
    鹿角霜是个主药，既能温阳又能通经；白芍改成赤芍让她增加月经量；益母草不用了加上苏木也是给她增加经量。
    西医治疗内分泌紊乱也是个盲点，他没办法的。但内分泌紊乱我以前讲课讲过，一共5个类型。这个完全属于营卫不和，当然还有痰浊，还有肾亏，还有肝气郁结5个类型。但这个类型从病史来看，完全是营卫不和，阳虚。
    经方是个有效的方。黄芪建中汤，桂枝加龙牡汤都是经方，当然必须要改，要对证这样才能确保疗效。像桂枝汤里面就没用姜枣草，经方的姜枣草我体会是多余的。但是现在中医的温阳派，附子肉桂用量都很大，这实际上是个流派。温阳不是近代发明的，古人就有温阳派，但是这个一定要根据病情，不能一味的追求流派。不搞辨证那就麻烦，非但不会有效，甚至会有副作用。你比如说我刚才讲的Ⅰ型糖尿病，年轻21岁，他阴虚内热，你不顾这个辨证，不顾证类，给他重用温阳，绝对害他，非但不能有效，甚至嗓子肿了，鼻子痛了，所以一定不能为流派而流派，根治还是中医的辨证。流派的特色要学，但是绝对不能一味追求，非但影响疗效，而且会有副作用，这个很多见。糖尿病合并内分泌紊乱，当然我这里举的是营卫不和，阳气不振，你不符合这个的，比如内分泌紊乱还有肾亏的、痰浊的，还有肝郁的，那你在这个基础上就不能用桂枝汤来调和营卫。要舒肝理气，祛痰，调肾阴阳。总而言之要辨证。搞一方一法治疗，中医也会有效，但不会全效，有的用不好，不对证还有副作用。
    按语：
    1、内分泌紊乱西药乏效，背凉形寒，汗多系阳虚不振，营卫不和，“桂枝龙骨牡蛎汤”对证而奏效，加入重量生芪和补气的太子参、白术益气可以温阳乃脾肾同治。
    2、葛根降糖，引经入后背可除背凉；远志入心可止心悸；知母入肾降糖安神；一味丹参功同四物，调理冲任；鹿角霜温通不燥，托举阳气又增经量。
    3、经方有效，但不能生搬硬套，要改制对证，确保疗效。