金匮要略大黄牡丹皮汤证方证原文与解释

【原文】肠痈者，少腹肿痞，按之即疼如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹皮汤主之。

【诠释】肠痈急性期是由毒热燔血，蚀伤肠络而至阑尾充血腐烂形成炎证，故少腹肿满，疼痛拒按，腹皮崩急，重按如淋，此放射之痛，非膀胱炎症，故小便自利。邪正相争，营卫郁阻，气血不和则时时发热，自汗出，复恶寒；脉迟紧者，少腹拘紧疼痛之征；脓未成，可用通便祛瘀，凉血解毒之法可愈，方宜大黄牡丹皮汤。若脉洪数，脓已成，不可采用下法。

【治法】凉血祛瘀，通便解毒。

【方药组成】大黄4两，牡丹皮1两，桃仁50个，冬瓜子半斤，芒硝3合。

【服法与禁忌】上五味，以水六升，煮取一升，去淬，纳芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，无脓当下瘀血。

【经方方论】肠痈急性发作，治宜大黄牡丹皮汤，方中大黄、芒硝，荡涤实热，消散瘀血，防毒热血瘀与有形实热相结；桃仁、丹皮，凉血活血，疏散瘀滞；冬瓜子散毒消肿，善消痈脓，配大黄活血消肿，适用肠痈脓未成之毒热结实证。

方后注：“脓未成，当有血”是指在脓未成阶段，应祛其瘀血，血活则毒散，而非外见红便；脓已成不可下也。又云：“有脓当下”，相互矛盾，此传抄之误，应改为禁用下法，以防穿孔。

【经方新用】

例1胡妇，38岁。患急性盆腔炎。血检：白细胞21900/立方毫米，中性87%，淋巴13%；妇检：宫腔内膜，充血水肿，有炎症渗出。刻诊：发热恶寒，口渴心烦，小腹有热感，坠痛难忍，白带中见红，口苦咽干，头晕恶心，月经周期尚可，量多色黯，舌质深红，苔黄腻，脉细数。

辨证：感染菌毒，热毒瘀滞。

治法：杀菌解毒，凉血散瘀。

方药：大黄牡丹皮汤加减。

组成：大黄9克，牡丹皮15克，桃仁12克，冬瓜子40克，柴胡12克，黄芩15克，银花60克，蒲公英40克，甘草10克，川栋子18克，元胡15克，白头翁30克。每日1剂，水煎400毫升，分早午晚三次温服。

复诊：药服7剂，寒热退，下腹坠痛大减，口苦恶心，胁下支满消失，阴道分泌物减少，舌转淡红，黄腻苔见薄，脉转缓滑，此瘀热毒邪大消，继服上方10剂，血检正常，诸症消失。

例2于某，男，32岁。突然腹痛发作，脐周为著，腹皮崩急，触之拒按。翌日，发热微呕，近似梗阻之象，也排矢气。自觉口干烦渴，口中秽味。血检：白细胞16800/立方毫米，中性82%，淋巴18%。腹平片：小肠胀气充血，蠕动欠佳，疑似坏死性小肠炎(早期)。舌质深红，黄腻苔，脉沉弦且数。

辨证：小肠毒热，燔血瘀阻。

治法：通便泻热，凉血消痈。

方药：大黄牡丹皮汤加减。

组成：大黄15克，牡丹皮20克，赤芍30克，桃仁10克，冬瓜子60克，银花60克，白头翁40克，虎杖30克，枳实15克，厚朴18克，力核20克，汉三七6克(冲服)。每日1剂，分早午晚三次温服，夜加一服，早晚各服犀黄丸一粒，随汤服下。

复诊：服药3剂，病势趋缓，脐周硬疼变软，疼痛减半，触之可近，继服5剂，身热烦渴已除，日便二次，黏垢秽浊，周松软，腹不胀，转矢气，能进食，病症大安，续服5剂，诸症消失，血检正常。

【按语】大黄牡丹皮汤是泻热通便，凉血解毒的良好方剂。不仅肠痈未成脓者适用，就是肠道其他部位的炎证，如小肠炎、结肠炎、直肠炎，皆可服用。再者，妇科中的炎症如宫颈炎、附件炎、子宫内膜炎，都有良效。不过，在运用大黄牡丹皮汤时需要把握一个特点，那就是毒热燭血，败血成痈，血瘀络阻者，用之为宜。必要时根据临床证候表现适当配伍它方：如疮毒成痈配五味消毒饮；血分热毒成痈的片仔磺；气营两燔配清瘟败毒饮；温毒颐肿成痈，配普济消毒饮等。总之，阳疮热毒成痈者宜，阴疮暗毒平塌凹陷者否，临证务须斟酌使用。