早读｜有效管理化疗相关性恶性、呕吐，3张表帮你搞定！
恶心、呕吐是抗癌药物治疗过程中高频发生的非血液毒性副反应。强烈的恶心、呕吐通常会导致厌食，脱水，营养不良，电解质紊乱等，该反应直接导致患者拒绝化疗，同时降低治疗依从性，从而难以为继标准治疗。化学物质引起恶心、呕吐（CINV）的发生频率取决于所用的抗癌药物、剂量和给药方式。要取得化疗的成功，必须有效控制恶心和呕吐。发生机制大脑延髓外的呕吐中枢(VC)受到刺激后向身体发出恶心、呕吐的信号。目前发现刺激呕吐中枢的3个途径：①药物直接刺激第四脑室皮质的化学感受器触发区（CTZ）后向VC传导信号。②药物刺激胃肠道的肠嗜铬细胞，肠嗜铬细胞分泌血清素等反向刺激CTZ，向VC传导信号。③情绪和感觉诱发刺激大脑皮层，大脑皮层向VC传导信号。已知CTZ和VC具有多种内源性神经传导物质受体，受体可以接收血清素（5-HT）、组胺、多巴胺、乙酰胆碱和阿片类药物的刺激信号。发生频率癌症药物引发恶心、呕吐的频率与各药物的催吐性相关，权威机构ASCO，NCCN和MASCC发布的指南对抗癌药物的催吐性进行了定义和分类。虽然标准不统一，我们荟萃了主要内容供参考。表1：主要注射类抗癌药物催吐风险催吐风险药物名称高风险（＞90%）顺铂（CDDP）环磷酰胺＞1,500mg/㎡达卡巴嗪阿霉素（A）/表柔比星（E）+环磷酰胺 AC/EC方案中风险（30-90%）卡铂伊利替康（CTP-11）奥沙利铂（L-OHP）≥75mg/㎡奈达铂多柔比星表柔比星氨柔比星白介素IL-2＞12-15 million units/㎡干扰素α≥10,000 units/㎡低风险（10-30%）白介素IL-2＜12 million units/㎡多西他赛依托泊苷氟尿嘧啶（5-FU）吉西他滨干扰素α 5,000-10,000 units/㎡甲胺嘌呤 50-250mg/㎡丝裂霉素C紫杉醇培美曲塞白蛋白紫杉醇微风险（＜10%）贝伐单抗西妥昔单抗甲胺嘌呤 ≤50mg/㎡利妥昔单抗曲妥珠单抗帕尼单抗表2：主要口服类抗癌药物催吐风险催吐风险药物名称高风险（＞90%）甲基苄肼中风险（30-90%）依托泊苷伊马替尼低风险（10-30%）卡培他滨复方替加氟（UFT）替吉奥（S-1）微风险（＜10%）呃洛替尼甲胺嘌呤索拉菲尼舒尼替尼注：以上表1和表2的催吐风险度指：在未接受任何止吐预防的情况下，注射或口服抗癌药物后24小时内发生恶心、呕吐的发生风险率。发生时间和过程总结抗癌药物引起呕吐、恶心的规律，大致可分为三大类：急性恶心呕吐在化疗给药后24小时内出现。延迟性恶心呕吐在化疗给药24小时后出现，可持续120小时。经历过急性恶心呕吐的，以后再化疗时更容易发生。预期测性恶心呕吐因精神因素发生，易发生于前次止吐措施不到位，经历过给药后恶心呕吐的患者。抗焦虑药物有效。图1：恶心●呕吐的时间及分类
Grade评级参考CTCAE v4.0的标准来表示恶心、呕吐的严重程度。该评估旨在促进癌症治疗的安全性，记录并报告所有癌症化疗的不良事件，并不能用于评价临床实践的妥当性，也不能对不良事件进行对比。恶心分为三个级别，呕吐分五个级别。请注意，呕吐是可以客观评估的，而恶心是主观感受，很难客观评估。表3：表示恶心和呕吐程度的评级方法Grade1Grade2Grade3Grade4Grade5恶心对进食习惯无影响的食欲不佳经口摄取能量和水分不足；经导管营养/TPN/需要住院体重明显下降，食量减少单未发生脱水或营养失衡呕吐24小时内1-2个集数的呕吐（1集数=5分钟以内的多次呕吐）24小时内3-5个集数的呕吐（1集数=5分钟以内的多次呕吐）24小时内6个集数以上的呕吐（1集数=5分钟以内的多次呕吐）威胁生命；须紧急处置死亡相关化疗方案高催吐风险：含顺铂的化疗方案中催吐风险：含奥沙利铂、伊利替康的化疗方案低催吐风险：含吉西他滨、5-FU、卡培他滨的化疗方案微催吐风险：帕尼单抗单药方案、西妥昔单抗单药方案止吐对策经预测，按呕吐风险采取不同的预防性止吐措施。高风险对策推荐使用神经激肽1（NK1）受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的三联方案。中风险对策推荐使用5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的双联方案。针对延迟性呕吐，单药5-HT3受体拮抗剂或单药地塞米松处理即可，与双联使用的预防效果一样。NCCN指南指出阿瑞匹坦+地塞米松的双联方案，与阿瑞匹坦单药方案的作用相同。低风险对策推荐地塞米松单药方案处理，酌情使用多巴胺受体拮抗剂（乳腺癌除外）。微风险对策基本不需要预防性止吐处方。管理要点阿瑞匹坦阿瑞匹坦是NK1受体拮抗剂，可轻~中等程度地抑制地塞米松代谢，增加地塞米松的AUC（浓度-时间曲线面积）。使用阿瑞匹坦+地塞米松双联给药时，地塞米松须减量。阿瑞匹坦的给药期通常为3天，当效果不佳时给药期可追加至5天。糖皮质激素针对中、高风险地恶心、呕吐风险，以及延迟性呕吐，地塞米松单药预防，或联合阿瑞匹坦，用药剂量和时间较复杂，请严格遵照医嘱用药。胸口灼烧、消化不良、恶心的推荐药物人们很难主观区分胃和胸口的灼烧感，饱胀，上腹部不适、恶心。此时考虑使用质子泵抑制剂或H2拮抗剂。恶心、呕吐的其他因素可造成恶心、呕吐的因素除了抗癌药物，还有放射线治疗，以及患者的个人因素，如年龄，性别、酒量。发生恶心、呕吐的几率，女性比男性高，50岁以下人群更高，酒量小的人群也更高。癌症患者本身合并有以下疾病的，也更容易引起恶心、呕吐。●部分及完全肠梗阻●前庭功能不全●脑转移●电解质紊乱（高钙血症、低钠血症、高血糖）●尿毒症●使用麻醉性止痛药物●胃瘫●焦虑及预期性呕吐基于具体分析的管理一旦经历了严重的呕吐，即使更换了化疗方案，这些患者仍易出现呕吐。在呕吐发生前进行预防性治疗非常重要。针对恶心，首先判断是化学反应（CINV）造成的，还是其他胃肠道粘膜疾病造成的。如果是后者，质子泵抑制剂和H2拮抗剂的作用比激素止吐更有效。味觉和嗅觉障碍也可造成食欲不振，此类患者在营养上下功夫效果更好。
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