诊断篇：肺炎支原体肺炎的影像学诊断

上回分享了肺炎支原体肺炎的实验室诊断，今天一起复习MPP的影像学诊断。提升影像学诊断技能必须深入学习病理生理，但是人类MPP的病理学-影像学之间的相关性的研究很少。已有动物模型用于研究MP感染，接种MP后小鼠的病理学改变在影像学上有对应改变（图1）。

图1 小鼠接种MP两周后感染。A:低倍镜下非感染肺组织；B：感染后的肺组织（HE×17）；C：充气后肺组织X线表现为支气管血管束增厚、多发结节与磨玻璃影（GGO）；D：薄层X线示结节呈小叶中央型分布并有实变。中年女性MPP恢复期开胸肺活检，低倍镜下示细胞性细支气管炎（cellular bronchiolitis）伴管壁增厚，管腔内有渗出。高倍镜下示肺泡内炎症细胞渗出、机化性肺炎伴肺泡管内有肉芽组织（图2）。

图2 人类MPP恢复期开胸肺活检病理。A、B：低倍镜下示小气道呈细胞性细支气管炎伴管腔内有渗出。C、D：高倍镜下示肺泡被渗出物、纤维蛋白、中性粒细胞填塞，肺泡管内有肉芽组织。有日本学者对91例成人MPP的病理学-影像学相关性与主要CT表现发生率做了研究（图3）。

图3 成人MPP的病理学-影像学的相关性。MPP的CT最常见表现是单侧或双侧的气腔实变或GGO，但CT表现可多变，包括网状或结节状阴影。伴随征象包括支气管管壁增厚，偶可见少量胸腔积液。典型的CT影像学表现如图4、图5。细支气管炎与肺叶实变在CT上可有相应表现，边缘不清的小叶中央型结节提示细支气管炎。

图4 MPP的胸盘胸片及CT表现。A：胸片示右下肺叶渗出。B：CT示实变（*）与支气管血管束增厚（↑）。

图5 A：30岁女性MPP，CT示支气管管壁增厚（箭头所示），伴区域性实变与GGO；B：24岁男性MPP，CT示小叶中央型结节（箭头所示树芽征），也可见支气管管壁增厚。有研究发现儿童MPP主要表现为叶、段实变，并常伴有胸腔积液、区域淋巴结肿大，累及肺叶容量可下降。回到本文开始提及的湖北归来的一家三口肺炎，年轻妈妈的CT表现为单叶的GGO（图6），年轻爸爸的胸部CT表现为两肺多叶渗出，以小叶中央结节+GGO为主（图7），而小孩的CT主要表现为右下肺实变，有趣的是小患者两肺出现了马赛克灌注表现（局部异质性密度影呈地图状，边缘清晰，低密度区内血管直径变细），这就是所谓的马赛克灌注（空气潴留症），提示缩窄性细支气管炎（图8）。

图6 年轻妈妈的胸部CT。表现为单叶的GGO（箭头所指）。

图7 年轻爸爸的胸部CT。表现为两肺多叶渗出，以小叶中央结节、GGO为主（蓝色箭头所指），伴有支气管管壁增厚（绿色箭头所指）。

图8 小朋友的胸部CT表现。右下肺实变影（蓝色箭头所示），伴有马赛克灌注（绿色箭头所示），提示缩窄性细支气管炎。再简单介绍一个病例：26岁女性咳嗽6天伴发热4天入院，初始头孢+阿奇霉素经验性抗菌治疗仍高热、剧烈咳嗽，查肺炎支原体IgM抗体 4.7（阳性：>1.11），诊断为MPP，考虑阿奇霉素耐药，切换到喹诺酮治疗后热退咳嗽明显好转，治疗前后CT对比见图9。

图9 MPP治疗前后的胸部CT对比，示两下肺渗出，夹杂有边缘不清的小叶中央型结节、GGO与实变，治疗后明显吸收。湖北归来一家三口聚集性发病的主要表现是咳嗽，并无发热，虽有流行病学史，肺部有渗出，似乎可以临床诊断，不符合之处是：没有发热，多次新冠核酸检查（-），影像学不太符合，典型的新冠肺炎早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。鉴别诊断：l  肺炎链球菌肺炎典型的临床表现是突然起病，寒战高热、咳嗽咳铁锈色痰与胸膜炎胸痛，X线表现为大叶性肺炎，较少出现支气管管壁增厚、小叶中央性结节与GGO，与本例不符。l  MPP可家庭聚集性发病，以儿童与年轻人为主，起病较为缓慢，干咳为主，一般无为中低热，CT特征性表现是支气管管壁增厚、小叶中央性结节、GGO与实变，常为多叶累及，本例比较符合，但MP抗体检测IgM（-），遂予抗MP诊断性治疗，两位成人予莫西沙星口服，儿童予阿奇霉素输液治疗，症状均有好转，病程中无发热。鉴于新冠肺炎仍然不能完全排除，两位家长莫西沙星治疗4天后提前复查CT，发现病灶均有不同程度的吸收好转（图10、图11），多个证据指向MPP，新冠肺炎依据不足，遂解除留观，居家隔离，医学观察。

图10 年轻爸爸治疗前后的CT对比

图11 年轻妈妈治疗前后的CT对比小结1.       肺炎支原体的实验室诊断主要有培养、血清学与分子生物学三种，没有完美的检测方式，各有优缺点，目前比较推荐气道分泌物的核酸检测；2.       MPP特征性的影像学表现是支气管血管束增厚、小叶中央型结节、GGO与实变；3.       MPP的诊断必须结合临床综合评估，鉴别诊断不可忽视。参考文献：1.       CDC. Advantages, Disadvantages, and Availability of Select M. pneumoniae Diagnostic Methods.https://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/diagnostic-methods.html2.       中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华结核和呼吸杂志, 2016,39(4):253-279.3.       Beersma MFC, Dirven K, van Dam AP, et al. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation test for Mycoplasma pneumoniae-specific immunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR used as the “gold standard.” J Clin Microbiol. 2005;43:2277–2285.4.       Hiroshi Tanaka. Correlation between Radiological and Pathological Findings in Patients with Mycoplasma pneumoniae Pneumonia. Front Microbiol. 2016 May 11;7:695.5.       Miyashita N, Sugiu T, Kawai Y, et al. Radiographic features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia: differential diagnosis and performance timing. BMC Med Imaging. 2009 Apr 29;9:7.6.       Lee I , Kim T S , Yoon H K . Mycoplasma pneumoniae pneumonia: CT features in 16 patients. European Radiology, 2006, 16(3):719-725.7.       国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）.2019 Mar 3.版主sunkkk留言:感谢分享！