多发性骨髓瘤MM肾损伤研究进展
轻链管型肾病
引言
2020版中国多发性骨髓瘤诊治指南
基础知识复习（MM+MM肾损伤）
1
2020-MCRN
1.MM是血液系统第二大常见肿瘤，占血液系统恶性肿瘤10%
2.诊断更新：
3.治疗更新
无症状骨髓瘤暂不推荐治疗
高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验
MM如有CRAB或SLiM表现，需要启动治疗（CRAB表现→[包括血钙增高(calcium elevation)、肾功能损害(renal insufficiency)、贫血(anemia)和骨质病变(bone disease)]；SLiM→骨髓单克隆浆细胞比例≥60%(Sixty percent)、受累/非受累血清游离轻链(Light chain)比值≥100，或MRI检查出现>1处局灶性骨质破坏）
新增了来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCD）方案
强调ASCT对适合移植的患者不可替代地位
4.初治患者：
诱导：蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）+免疫调节剂+地塞米松→为主
维持：硼替佐米、来那度胺、沙利度胺、伊沙佐米（新增）；高危患者不建议单独使用沙利度胺；对维持治疗的时间建议在2年或以上
5.复发患者
在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的 3~4药联合化疗
可序贯 ASCT（自体干细胞移植）
6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案
6.预后更新
在治疗中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行MRD疗效评估
2
1.临床表现：
75%骨痛（腰骶部最常见）
70%髓外浸润（肝脾肾淋巴结）
异常M蛋白引起→正常免疫球蛋白↓（感染)；血小板功能障碍（皮肤紫癜、内脏出血）；高粘滞血症
2.MM影像学检查：首选CT
3.MM约90%FLC比率↑（正常0.26-1.65），无症状MM患者FLC≥100→ 70%-80%两年内发展为终末器官损害
4.诊断标准
3
基础知识复习-MM肾损伤
1..病因：管型肾病最常见
轻链对近曲小管细胞有直接毒性
轻链在酸性小管液中与Tamm-Horsfall蛋白(THP)形成管型
轻链沉积：κ→轻链沉积病LCDD；λ→淀粉样变病
其他致病因素：高钙、高尿酸、高粘滞、髓外浸润
2.临床表现：
蛋白尿最常见（60-90%）
慢性肾小管损伤（浓缩×；酸化×；Fanconi）
CKD
AKI
尿路感染
3.分型：
IgG型、IgA型：肾小管病变、肾衰竭为主要表现
轻链型、IgD型：肾损伤发生率显著较前两者高；肾小球、肾小管病变均高
4.怀疑MM肾损伤
年龄>40岁不明原因肾功能不全
贫血和肾功能损害程度不成正比
肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭
早期肾功能不全伴高血钙
ESR明显增快，高球蛋白血症且易感染(如泌尿道、呼吸道等)
24 h尿蛋白(多)与尿常规蛋白(少或阴性)检测不一致
5.化验：
单株球蛋白检测：血清免疫球蛋白、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、尿免疫固定电泳（最敏感、最特异）
生化：血钙、血尿酸、β2微球蛋白（和预后相关）、LDH（和疾病严重程度相关）
6.检查：溶骨性损害（穿凿样改变、虫咬状→颅骨等扁骨）
7.肾脏病理
肾小球：轻链淀粉样变（刚果红染色+，偏光显微镜下呈苹果绿色双折光现象，高锰酸钾处理+）；单克隆免疫球蛋白沉积病
肾小管：骨髓瘤管型（丝状扁长形或菱形结晶）伴周围巨细胞反应→特征性改变（远端小管和集合管多见）
8.MM肾损伤治疗
开始MM治疗的同时予以充分水化
适度碱化尿液（评估血钙、血尿酸情况）
纠正高血钙：二膦酸盐
血液净化：严重AKI和终末期肾衰竭（常规透析不能祛除游离轻链，如有条件建议选用高通量透析治疗，尤其对管型肾病所致的AKI）
血浆置换→并发高粘滞血症者