早读 | 骨科必备技能：关节穿刺，你能一次到位吗？
关节穿刺在骨科诊疗活动中有着非常重要的意义，属于骨科常见的诊断和治疗技术，每一位骨科医生都必备的技能。主要是针对由于损伤、关节炎等因素造成患者关节肿胀、疼痛、关节腔内积液时使用的。今天重点为大家讲解骨科医生必备技能之关节穿刺，值得学习借鉴！
（一）关节穿刺术
1.定义：
无菌技术操作下，用空针刺入关节腔内抽取积液，了解积液性质，为临床诊断提供依据，并可向关节内注射药物以治疗关节内创伤和疾病的一种技术。
2.适应症：
1）诊断性穿刺术：关节积液时抽液检查，确定积液的性质和诊断；或作关节腔造影用。
2）治疗性穿刺术：
-化脓性关节炎的抽脓、冲洗和注入抗菌药物；
-关节腔内药物注射治疗；
-关节损伤或关节手术后发生多量积血时，抽出积血，减少粘连，防治感染用。
3.穿刺的基本原则
穿刺原则：必须在严格无菌操作下进行，绝不能将关节囊外的化脓菌带入关节腔内，尤其是在疑为化脓性关节炎的穿刺时，一定要对关节周围的化脓性炎症或邻近关节的化脓性骨髓炎形成的脓肿相鉴别，以免人为造成化脓性关节炎。
穿刺点选择的基本原则：避开血管、神经、肌腱等重要结构，并易于进入关节腔的部位进行。
穿刺要点：通过活动关节找到关节间隙、明确穿刺点后作上标记。关节穿刺时，必须注意穿刺针头只能进入关节腔内，决不能刺进关节软骨或骨内，以免引起化脓性感染。
4.目的
检查关节腔内积液，以明确诊断；
抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压；
关节腔内注入某些药物进行治疗。
（二）肩关节穿刺
解剖要点：
体位：仰卧位或坐位
穿刺点（5个）：上、前、前外、后外、后
1.肩关节解剖
2.肩关节穿刺法
1）前方进针法（最简单、最常用）：
上肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1~2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。
2）前外侧进针法（肩髃穴进针点）
患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，相当于肩髃穴进针点，定点后，让患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈约60°夹角，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。
3）后侧进针法（臑俞穴进针点）
患者取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，皮肤常规消毒。用5号针头直刺：针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。
4）后外侧入路
患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（1～2cm）向喙突顶端方向刺入，进针2～3cm即进入关节腔。
5）肩峰下滑液囊入路
肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触及肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙，针以30°仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即进入肩峰下滑液囊。
（三）肘关节
体位：仰卧或侧卧
关节：屈曲90°位
进针点：
1.肘关节腔进针法
1）后侧进针法（天井穴） ：
患者屈肘90度，在肘尖（尺骨鹰嘴）直上1寸凹陷处，即肱骨下端的鹰嘴窝中为进针点，皮肤常规消毒，用5号齿科针头垂直刺入皮肤皮下组织，进入肱三头肌腱回抽无血可注药3ml。继续进针可穿破关节囊进入关节腔，当穿过关节囊时有轻微的突破感。回抽无血，无积液后注入适量药物。
2）鹰嘴内侧进针法(小海穴 ) ：
患者前臂屈曲至90°，在尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的凹陷中，肱骨尺神经沟处，为进针点。先用手指在皮肤表面摸到尺神经，以引导进针，皮肤常规消毒。
直刺：
尺神经注射：用5号针头正对尺神经，垂直刺入皮肤，皮下组织，缓慢进针约1cm左右，刺中尺神经，出现触电样异感则稍退针，回抽无血注药3ml。
肘关节腔鹰嘴内侧穿刺注射：为了防止尺神经损伤，可先用左手拇指或手指指甲拨开尺神经，然后用7号针头刺入皮肤、皮下组织，越过尺神经、尺侧上副动静脉，刺入肘关节腔内，穿入时有轻度突破感，抽出积液后，再进行药物注射。
斜（平）刺:
针对肘管注射，用左手拇指与示指固定尺神经，用5号针头刺入皮肤、皮下组织并与尺神经平行向心推进，当出现向小指放射异感时，停止进针，回抽无血，注药1~2ml，并用拖曳注药法退针，使肘管内充满药物。
(三)腕关节
体位：仰卧位或坐
关节：手掌朝下
进针点：
腕关节腔穿刺法：
1）尺侧入路法（阳池穴 ）：
患者伸前臂俯掌，在腕背横纹水平线上，指总伸肌腱尺侧与小指伸肌腱之间为进针点 。进针前先背伸手指，可摸到腕背横纹处指总伸肌腱的运动，在指总伸肌腱尺侧可摸到凹陷，以帮助定位。
皮肤常规消毒，用5号针头垂直刺入皮肤、皮下组织，通过指总伸肌腱与小指伸肌腱之间，达关节骨缝中，针尖进入关节腔内。抽吸无积液后注入药液3ml。
2）桡背侧入路:
掌屈并尺倾，自拇长伸肌腱与食指固有伸肌腱之间，或桡骨茎突远端“鼻烟窝”处垂直刺入。
因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好不采用“鼻烟窝”处，以免损伤血管。
（四）髋关节
体位：仰卧位
关节：下肢外旋位
进针点：
髋关节穿刺法：
1）大转子尖端进针法：
患者侧卧位，患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。皮肤常规消毒，用7号长穿刺针刺入，并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入，至髋臼关节囊外，回抽无回血后，即可注射少量药液；再继续进针穿过关节囊进入关节腔。
2）前路进针法：
患者仰卧位，在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头垂直进针达骨面后，稍退针，此时针尖在关节腔内。
3）后路进针法：
患者俯卧位或侧卧位，患侧在上。于大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外1/3交界处为进针点。用7号针头垂直或稍向上刺入，至骨面后稍退针，此时针尖在关节腔内。
（五）膝关节
体位：仰卧位、全身肌肉放松
关节：伸直位或微屈
进针点：
1）膝眼穿刺法：
患者仰卧屈膝45°，确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒，作局麻皮丘，用3cm长、7号短针，连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入2~2.5cm，注气无阻力，即可注入药3~5ml。
膝关节积液患者可将关节液抽出，当抽尽后，回注药物适量。
2）上方穿刺法：
患者仰卧，膝关节伸直，以膑骨上缘的水平线与膑骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头，自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。回抽无积液后注药5ml。如果有关节积液，则应将积液抽尽，然后注入适量的药物。
3）外侧穿刺法：
（六）踝关节
体位：仰卧位
关节：功能位或伸、屈活动找关节间隙
进针点：
踝关节穿刺法：
1）踝关节腔前侧进针法（解溪穴）：
患者仰卧或正坐，在足背踝关节横纹中央，令患者翘拇趾时拇趾长伸肌腱明显隆起，在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷中为进针点。
皮肤常规消毒，用5号针头直刺入皮肤、皮下组织、小腿十字韧带，针体通过拇趾长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，针尖正对足背动静脉的主干及腓深神经的足背支。回抽无血注药3ml，然后用拖曳注药法退针。必要时可继续进针穿过关节囊，进入关节腔内。若关节内有积液，可用空针管抽液，然后注入适量的药液。
2）踝关节腔外侧进针法 （昆仑穴）：
患者正坐或仰卧，在外踝后方，外踝高点与跟腱之间凹陷中为进针点。皮肤常规消毒。
A.斜刺：
用5号针头向前内侧进针，刺入皮肤、皮下组织、进入腓骨外踝与跟腱之间的结缔组织内；回抽无血，注药5ml。如果继续深入可进入踝关节腔，抽吸无积液后注入药液；
用5号针头向跟腱止点进针，可进入跟腱下滑囊；回抽无血、无积液，注药2~5ml。
B.直刺：也可直接穿过跟腱，昆仑透刺太溪。
3)前外侧进针法（丘墟穴）：
患者正坐、侧卧或仰卧，在足外踝的前下方凹陷中为进针点；可用手按压寻找痛点，以帮助进针；
皮肤常规消毒，用5号齿科针头向内下刺入皮肤、浅筋膜、穿过十字韧带经外踝前方进入跗骨窦，刺入踝关节囊，回抽无血，无液后，注药5ml。
（七）穿刺方法与步骤
用7号针头注射麻药和穿刺及抽液、打药，抽液较多或积液粘稠时换12号针头；
穿刺顺利时可感觉到关节囊的突破感，如不顺利或有骨性阻挡时，可以改变方向或穿刺点，尽量避免反复穿刺；
打药前应把关节液抽尽，关节液应作仔细的肉眼观察，并留1~2管作化验；
拔针后局部再消毒，1~2天减少运动，根据情况是否加压包扎；
皮质激素注射时应注意：一次注射不要超过2个关节，一个关节短期内注射不要超过3次，怀疑有感染时禁忌使用。
关节穿刺的记录：
穿刺时间、部位
关节液的量、颜色
送检项目
注射药物及及剂量等
（八）关节液处理与分析
1.穿刺滑液的处理：
2.血性关节液的判断
关节穿刺有时碰到血性液时，单凭肉眼难以区分。以下几点有助于鉴别：
3.关节滑液：
位于关节腔内，是血浆的超滤液，与滑膜衬里细胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成，对关节起润滑和保护作用。
4.观察内容：
滑液颜色和量
透明度
粘稠度
凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验）
5.关节液肉眼观察
6.关节腔穿刺的并发症
1）关节腔感染：
化脓性关节炎
最严重并发症
发生率：低于1/10000
2）窦道形成（结核）：潜行性穿刺
穿刺部位血肿或关节积血
关节软骨损伤
断针等