胸部学组：胸腺区域淋巴瘤
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病例
农阳贵、覃天海
女，32岁
检查部位: 螺旋CT平扫(颈部(平扫),胸部(包括肺纵隔)(平扫))
病人主诉: 发现锁骨上肿物1天
病人体征: 右侧锁骨上触及一大小约3*3cm肿物，质中，无压痛。
临床诊断: 锁骨上淋巴结肿大(？)
病人病史:
其它说明: 不除外鼻咽部占位所致的颈部淋巴结肿大，建议包全鼻咽部。
检查所见
两侧肺纹理规则，肺内未见实质性病变及强化灶。气管、支气管通畅；前上纵隔偏右侧见一大小约48mm×30mm×52mm卵圆形等密度肿块影，边缘较清晰，密度均匀，CT值约44Hu，增强扫描较均匀强化，强化峰值约72HU，周围脂肪间隙尚清，临近血管未见受累。右锁骨上窝见一大小约39mm×16mm×30mm等密度大结节影，边缘清晰，密度均匀，CT值约42Hu，周围脂肪间隙显示清晰，增强扫描较均匀强化，强化峰值约71HU。重建多角度观察，右锁骨上窝与右前上纵隔呈狭颈对吻性生长。双侧肺门未见肿大淋巴结。两侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。扫描所及动脉期-门脉期肝右后叶上段见一大小约18mm×9mm低密度灶，未见明显强化。脾脏增大，约达9个肋单元。
诊断意见
科室讨论意见：
1. 右锁骨上窝-右前上纵隔病变：考虑胸内甲状腺瘤？断胸腺瘤？淋巴结增生？
2. 肝右后叶上段病变，性质待定，建议肝脏MRI平扫+增强扫描。
3. 脾脏增大。
检查所见
原诊：右锁骨上窝-右前上纵隔病变：考虑胸内甲状腺瘤？鉴别诊断胸腺瘤？淋巴结增生？在上级医院诊断为淋巴瘤并治疗后，现复查：两侧肺纹理规则，肺内未见实质性病变及强化灶。气管、支气管通畅；前上纵隔见一大小约18mm×13mm×20mm卵圆形等密度肿块影，边缘较清晰，密度均匀，CT值约44Hu，增强扫描较均匀强化，强化峰值约54HU，周围脂肪间隙尚清，临近血管未见受累。双侧肺门未见肿大淋巴结。两侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。脾脏增大，约达9个肋单元。与2019-11-10片对比，前上纵隔病灶较前缩小；右锁骨上窝病灶已不见显示。另原片所示肝右后叶上段低密度灶亦未见显示。
诊断意见
1. 右前上纵隔病变，考虑淋巴瘤。
2. 脾脏增大。
与2019-11-10片对比，前上纵隔病灶较前缩小；右锁骨上窝病灶已不见显示。另原片所示肝右后叶上段低密度灶亦未见显示。
导读
前纵隔占位性病变诊断与鉴别诊断
1、淋巴瘤：①霍奇金病比非霍奇金淋巴瘤更常见;②肿大淋巴结均匀软组织密度;③霍奇金淋巴瘤更倾向于累及前纵隔和气管旁淋巴结,非霍奇金淋巴瘤好发于前纵隔;④对化疗和放疗敏感。
2、生殖细胞肿瘤：
①侵袭性肿瘤,预后差;②浸润性,密度不均,伴出血和坏死区；
畸胎瘤：良性生殖细胞肿瘤,可恶变;显生殖细胞肿瘤示囊性区、软组织、脂肪和钙化;脂-液平有诊断价值,但不常见。
精原细胞瘤,恶性,见于男性;密度均匀肿块,可含灶性密度减低区。
3、甲状腺肿块
①甲状腺病变向下延伸;②与甲状腺相连常③甲状腺肿和肿瘤难以鉴别。
胸腺瘤：①常见于60~70岁,伴重症肌无力;②圆形或分叶状,密度均匀;③)可伴坏死、出血、钙化、囊变,可为单侧性;④根据其对邻近组织结构侵犯情况,分为侵袭性和非侵袭性,CT判断有时也困难。
胸腺增生：①与儿童或青年人化疗后或烧伤后恢复(胸腺反弹)相关;②与成人 Grave病、重症肌无力、再障相关;③胸腺增大,密度均匀。
4、转移性肿瘤
①肺和乳腺的原发病多见;②表现无特异性
5、胸腺肿块
胸腺癌,转移多累及肺、骨、肝、脑;②胸腺类癌,常分泌ACTH,导致库欣综合征;③胸腺囊肿,无强化,壁薄,水样密度,无软组织成分。
甲状旁腺：①正常腺体,CT不可见;②胸腺位置发现异位腺体;③CT不能区分腺瘤、增生和癌
胸腺脂肪瘤：①常见于10-50岁;②无症状,发现时较大③脂肪密度,伴软组织密度影。
6、淋巴管瘤
①先天性,常见于儿童;②边界清晰,水样量密度:③可包绕纵隔结构
7、非精原细胞性生殖细胞肿瘤
①侵袭性肿瘤,预后差;②浸润性,密度不均,伴出血和坏死区。