膜性肾病基于风险分层的治疗

上节介绍了 American Journal of Kidney Diseases 期刊推出的关于膜性肾病诊治进展核心课程中的临床特点和自然病程，这节将主要讲述膜性肾病（membranous nephropathy, MN）的治疗。

所有 MN 患者都应接受维持治疗，包括肾素-血管紧张素酶抑制剂，血压控制，限钠和利尿剂的使用。高脂血症时还需要加用降脂药。

免疫抑制剂

MN 治疗中免疫抑制剂的使用，应衡量治疗风险与疾病进展风险，并考虑患者基线 GFR、尿蛋白水平和自身抗体滴度。基于 KDIGO 指南修订版，可将患者分入四个风险组，从而进一步决定是继续临床观察还是积极开始免疫抑制治疗。

注：RTX：利妥昔单抗；CNI：钙调磷酸酶抑制剂；CP：基于环磷酰胺的治疗方案

监测 PLA2R 抗体滴度

每 1-3 个月监测 PLA2R 抗体滴度有重要的临床意义。

首先，肾病状态的患者抗体滴度增加时，提示可能临床恶化，需要积极开始免疫抑制治疗，而抗体滴度的降低则提示可能自发缓解，可以继续观察。

其次，PLA2R 抗体滴度还能提示患者的治疗反应。

最后，停药前抗体滴度可以预测将来复发的可能性。目前缺少 THSD7A 在这方面的证据。

长期随访

关于原发性 MN 治疗的最佳长期随访数据来自于 2 项研究，比较了交替使用糖皮质激素和烷化剂与支持疗法的方案，支持免疫抑制治疗用于疾病发展风险很高的患者。

最初的 Ponticelli 方案使用激素醇和苯丁酸氮芥交替使用 6 个月，这种方案在诱导蛋白尿缓解及保持 GFR 是非常有效的。改进的 Ponticelli 方案，即激素和环磷酰胺交替 6 个月，产生了相似的疗效，但毒性较小。

有 3 项随机对照试验比较了利妥昔单抗与支持治疗或其他免疫抑制治疗的疗效。最初的研究（GEMRITUX 试验）在 6 个月的终点时并未显示出利妥昔单抗优于保守的降蛋白尿治疗，但长期随访（中位随访期为 17 个月）显示，利妥昔单抗组的缓解率更高。

MENTOR 试验是一项非劣效性试验，旨在比较在原发性 MN 中使用利妥昔单抗和环孢素的疗效，试验不仅证明 12 个月疗效相当，而且治疗 24 个月时，利妥昔单抗在达到和维持缓解方面优于环孢素。该试验为利妥昔单抗作为原发性 MN 的一线治疗提供了有力支持。

最近发表的 STARMEN 试验比较了在原发性 MN 中使用他克莫司和利妥昔单抗序贯治疗与改良的 Ponticelli 方案治疗后的 24 个月缓解率，并未发现显著差异。

CNI 具有免疫抑制和降尿蛋白作用，在原发性 MN 中可以有效诱导缓解。使用 CNI 的主要问题是，当药物逐渐减量或停用时，MN 很快复发且复发率很高。如果将这些药物用于原发性 MN 的治疗，则应每 3-6 个月监测血清自身抗体，并继续 CNI 治疗直至自身抗体的减少甚至转阴。

继发性 MN

继发性 MN 的治疗原则是治疗潜在疾病或控制致病原。

在与恶性肿瘤相关的 MN 中，首先治疗肿瘤，MN 可以先支持性治疗，如果蛋白尿未缓解，可按照原发性 MN 进行免疫抑制试验。V 型狼疮肾炎的治疗方法取决于是否合并其他增生型（III / IV 型狼疮性肾炎）。在后一种情况下，治疗应集中在增生性 LN 治疗上。

但是，如果膜性狼疮肾炎是主要病变，且存在肾病范围蛋白尿伴或不伴肾病综合征和/或 GFR 逐渐降低，则可以开始免疫抑制治疗。

在没有禁忌症的情况下，所有患者都应服用抗疟药，可以降低复发的危险、延缓肾衰竭的进展并提高 12 个月时肾脏反应率。膜性狼疮肾炎的最佳治疗方法尚不明确，常用的药物是环磷酰胺、霉酚酸酯和 CNI 与激素合用。

原文链接：https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.10.009

策划 | 静姝