房速&室速&室上速的辨别方法，你掌握了吗？
房速&室速&室上速的辨别秘籍
在成年人当由窦房结所控制的心律其频率超过每分钟100次时称为窦性心动过速。心动过速上临床上较常见一种心律失常，快速鉴别心动过速，不仅有利于及时选择正确的处理措施，也利于对心律失常的长期治疗。
心动过速的类型繁多，相互之间鉴别并不容易，许多医生面对此类心电图时往往无从着手。实际上，只要理解了各类型心动过速产生的机制，按照一定的规则逐步分析，牢记标志性的心电图特点，准确区分各种类型的心动过速也并非难事。接下来让我们一起来探讨鉴别的秘籍吧。
心动过速鉴别总原则：首先要看节律是否规整，然后再看 QRS 波宽不宽。
具体分析方法如下：
第一种、节律规整+窄 QRS 波
首先可排除房颤、房扑伴不等比例的房室传导、多源性房性心动过速和室性心动过速。
再看有没有 P 波？ 以及是什么样的 P 波？
1. 有 P 波
P波是心房除极波，代表左右二心房的激动。由于窦房结位于右心房内膜下，所以激动首先传到右心房，较晚传到左心房。右心房的除极作用因此也比左心房略早完毕。
2. 无 P 波或 P 波不易辨认
可能是阵发性室上性心动过速或以固定比例房室传导的心房扑动。
阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏动称为阵发性室上性心动过速。
包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速。
AVNRT 和 AVRT 最为常见，约占 90%，二者基本心电图特点为：节律规整的窄 QRS 波心动过速。具体区分依赖 P' 波和 QRS 的相对位置关系，最终鉴别区分需要行心内电生理检查。
① 房室结折返性心动过速（AVNRT）
房室结（房室交界区）折返性心动过速是心动过速的常见类型，它是由于心脏的房室交界区内除了存在一条正常的传导电路外，还存在传导速度较慢的另一条电路，能诱发心动过速的电脉冲在二者形成的环路上反复、快速、循环运行，每运行1次就引起1次心跳，从而引起持续的心动过速发作。
房室结折返性心动过速是临床最常见的阵发性室上性心动过速，心脏激动起源于房室结，兴奋在房室结反复传导折返所致。由于冲动几乎同时激动心房和心室，逆行的 P' 波紧挨着 QRS 波，可隐藏在 QRS 波群中或出现在之前或之后，不易辨别（图 3），约 2/3 患者不出现明显的 P' 波，1/3 P' 波出现在 QRS 波之后，极少数在 QRS 波之前。
② 房室折返性心动过速（AVRT）
房室折返性心动过速AVRT 的发生率仅次于房室结折返性心动过速（AVNRT），约占全部室上性心动过速的30%。是激动在房室之间存在的旁路径传导，P' 波不易辨别。
房室旁路径传导的本质是胚胎期心脏发育时，房室之间的纤维分隔不全，导致有残存的心肌束通过纤维隔；旁路与其他心肌组织一样，具有兴奋性和传导性，分为顺向 AVRT（图 6A）和逆向 AVRT（图 6B）。
P' 波的特点：在 ‖、Ⅲ、aVF 导联出现倒置宽大的 P' 波（图 7、图 8）。P' 波逆向、宽大是因为旁路介导的冲动逆向右心房传导（顺向 AVRT）所致。
③ 房性心动过速（AT）
心房扑动
心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。房扑时心房内产生300次／分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为2-4:1），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次／分间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。
房扑时由于致病性电冲动沿着一个环路折返，因此产生缓慢（相对房颤，见后）、规律和单一形态的 F 波（锯齿波、房扑波）；F 波频率 250～350 次/分，通常以固定比例房室传导（2:1 = 150 次/分；3:1 = 100 次/分；4:1 = 75 次/分）（图 10）。
房扑少见类型中，F 波在肢导联不显眼而仅见于胸导联 V1～V3 上（图 12）。
房扑合并完全性心脏传导阻滞时，可出现交界性或室性逸博心律。伴有完全性心脏传导阻滞和交界性心动过速时应考虑洋地黄中毒。
第二种、节律不齐+窄 QRS 波
多源性房性心动过速（MAT）
多源性房性心动过速（MAT）又称紊乱性房性心动过速（CAT），是一种少见的独特的房性心律失常。
MAT 被认为是频发房性早搏和心房颤动/扑动之间的一种过渡性心律失常。P 波有三种或三种以上形态；PP 间期和 PR 间期不同；P 波可被阻滞（即 P 波后没有 QRS 波），如图 15 中箭头所示。
图 15 多源性房性心动过速
MAT 常见病因：肺心病（最常见）、COPD、缺氧、器质性心脏病、心力衰竭、术后、脓毒症、肺水肿。
MAT 与房颤的区别：房颤无等电位线，而多源性房性心动过速有明显的等电位线和 P 波。
图 16 多源性房性心动过速典型心电图
心房颤动（AF）
心房颤动是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。
房颤时由于其致病性电冲动沿着多个环路折返，P 波消失，产生快速且大小、振幅、间距和方向均不一致的 f 波（图 17），在 V1、V2、‖、Ⅲ、aVF 导联易见；心室节律明显不规则（当基线起伏波动不明显时的重要推断），频率在 100～180 次/分。
图 17 心房颤动
房颤时如果 RR 间期规则：① 可能存在二度或三度房室传导阻滞；② 洋地黄中毒时由于完全性心脏阻滞伴交界性心动过速，从而导致 QRS 波规则。
房颤时如果心室率大于 200 次/分，QRS 波时限大于 0.12 s，应考虑 WPW 综合征。
图 18 心房颤动典型心电图
第三种、QRS 波宽大
此时考虑为室性心动过速（VT）。室性心动过速是 3 个及 3 个以上的连续室性期前收缩，频率超过 100 次/分。
VT 的常见病因：器质性心脏病；低钾血症/高钾血症；低氯血症/酸中毒；药物（洋地黄中毒、抗心律失常药、吩噻嗪、三环类药物、咖啡因、乙醇、尼古丁）；二尖瓣脱垂；偶尔可见正常人。
VT 分根据持续时间为连续性或非持续性，根据波形分为单形性或多形性（表 1）。
表 1 室性心动过速的分型
1. 单形性室性心动过速（ VT）：QRS-T 波形完全相同（图 19）。
室性心动过速发作时，心电图的同一导联上QRS波群形态只有单一的一种。
图 19 单形性室性心动过速
心室夺获：
在一阵室性心动过速心律中突然有一个窦性P波下传心室形成窄波的QRS波，是诊断室速的特征性现象。
心房下传的激动发生在心室搏动之前，表示全部的 QRS 波均为竞争性心房激动波引起的心室激动，有助于支持持续性室速的诊断（图 20、图 22）。
图 20 心室夺获
室性融合波：
室性融合波是由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波，是心律失常的干扰现象范畴。
心房下传的激动与 VT 的 QRS 波同时发生，有助于支持持续性室速的诊断（图 21、图 22）。
图 21 室性融合波
房室分离：
就是房室分离的病人，出现两个激动产生点，心房的激动点控制心房，心室的激动点控制心室，因此，房率和室率往往不一致。
宽 QRS 波心动过速时有房室分离现象是室性心动过速的特异性标准（图 22 箭头所示）。但由于 QRS 的连续出现，P 波经常被掩盖而导致难以辨认，重点观察 ‖ 和 V1 导联，P 波相对容易发现。
图 22 单形性室性心动过速典型心电图
图 23 单形性室性心动过速典型心电图
关于单形性室性心动过速的几个鉴别要点：
① 单形性室性心动过速可发生在结构正常的心脏，也可发生在有任何器质性心脏患者；
② 室速的临床症状主要取决于心室率和心脏收缩功能，症状包括心悸、气短和头昏；
③ 发生在陈旧性心肌梗死患者的单形性室性心动过速，常由绕心肌瘢痕组织的折返机制引起，而并非由急性心肌缺血造成。如无其他症状，此类患者不必看做「急性冠脉综合征」处理；
④ 持续性的室速发作时出现心输出量减少及心肌需氧量增加，导致需氧性缺血和变性，最终发展为室颤，因此，出现持续性室速的患者应考虑直流电复律治疗；
⑤ 有器质性心脏病的患者出现持续性室速是安装植入型心律转复除颤器（ICD）的治疗指征。
2. 多形性室性心动过速
图 24 非持续性多形性室速
图 25 持续性多形性室速
图 26 多形性室性心动过速心电图
来源于丁香园