【广西群读片系列】 爱恨情仇话鹦鹉
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[ 广西群读片系列 ]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
✿群内精彩讨论
许慧良:
老年男性患者，急性起病，发热2天，体温39.6℃，伴有畏寒，全身肌肉酸痛，咽痛，干咳，纳差，恶心，白细胞及PCT稍偏高，CRP明显增高，有高血压，糖尿病病史，低钠、低钾、低氯血症，胸部CT：左肺几乎全肺实变密度，周边散在边界清楚的磨玻璃影，内见支气管充气征，右肺门累及少许磨玻璃密度影，经抗病毒，抗感染治疗，病情仍迅速恶化，持续性低氧血症，考虑重度感染性病变，临床支持非典和病毒，影像不支持病毒，遂首选非典型肺炎，重症鹦鹉热衣原体，军团菌，鉴别肺克
红星:
男性，年龄64岁。发热2天。手凉发热体温39.6度。有高血压及糖尿病病史。
两肺以大片状实变影及斑片状影为主要表现，内部见蜂窝状气泡影，支气管通气征，无支气管狭窄表现。结合临床既往病史及急性起病的特点，考虑急性肺部感染性病变，军团？金葡菌感染？
雪狐7305:
老年男性，有糖尿病基础，急性起病，发热，快速进展，呼吸衰竭，白血病升高，PCT稍高，低钠低氯，影像提示双肺多叶受累，左肺为主，实质间质均受累，诊断重症社区获得性肺炎（非典型病原体），鹦鹉热＞军团
必有路:
非典型肺炎（鹦鹉热、军团）问生活史，鉴别腺病毒
金豆:
发烧三件套 糖尿病 左肺大片实变，无明显坏死，无胸水，支气管扩张，呼竭 重症肺炎 鹦鹉 军团
毛勤香:
高热，急性病程，3件套，白细胞高，抗病毒无效，鹦鹉热和军团鉴别，问病史
冰柠雨露:
病例二的临床和化验都是急性感染征像，鹦鹉热？
黄高晓:
实变区有支气管充气征，严格来说就是鹦鹉热与军团的鉴别
采莲:
我猜鹦鹉，老年人好养鸟吧
良孑:
内有充气支气管，这一点可排除病毒，军团菌充气支气管走行扭曲，鹦鹉热充气支气管走行自然
✿方鹏老师分析及精彩讨论
go and see:
正常肺组织，GGO，实变边缘不清，首先考虑鹦鹉热。
go and see: 鹦鹉热对中轴间质，支气管血管束间质影响更强些。小叶间隔、中轴间质增厚且模糊。我给大家看两个图片：
go and see: 大家觉得哪个是鹦鹉热？哪个是军团军肺炎？
冰柠雨露:上面是军团菌？下面的是鹦鹉？
go and see:正好相反
这个军团菌，正常肺组织与GGO边缘清楚，实变与GGO边缘也清楚
go and see:
军团菌对小叶内间质影响更强
go and see:
鹦鹉热对中轴间质，支气管血管束间质影响更强些
良孑:
除了边缘，仔细观察二者之间的支气管形态还是有点区别的
支气管青枝征、管腔通畅
go and see: 支气管走行偏自然
go and see:
我的鹦鹉热病例数量还偏少
go and see:
鹦鹉热治疗后边缘依然
go and see:
军团菌治疗后边缘更清楚
go and see:
鹦鹉热治疗后更容易出现此起彼伏的现象
go and see:
但我收集30多例的军团菌病例里，没发现军团菌治疗后此起彼伏的现象。
毛勤香:
临床应该很容易吧，问问病史，生活史
go and see:
农老师，想阴我入坑，本来都跳出坑，还想拉我进坑！呵呵。。
go and see:
最近一直收集鹦鹉热及军团菌的病例，
go and see:
毕竟反复对比看，对这两个病有一定认识了，
必有路:
用影像区分，我暂时没有这个能力，赌博式也是盲从
go and see:
当你手上分别有50例的病例，再有治疗后复查影像，真发现有些区别的地方！
必有路:
现在方老师有吗
雪狐7305:
嗯，临床更有支持点
go and see:
再看上面两张图片，好好体会一下吧
雪狐7305:
军团胸水概率高于鹦鹉热
go and see:
鹦鹉热胸水也不少
安智轩:
军团、腺病毒、鹦鹉热以后我们还会经常读到的
必有路:
你看看，就胸水，都有不同看法
雪狐7305:
这么大片的军团，胸水概率更高
必有路:
没有一定数量基数，不能用个别病例说就是某疾病的特点表现，可以区分别的
雪狐7305:
军团进展也没有重症鹦鹉热凶险
必有路:
所以，暂时用影像区分，我不太支持…
雪狐7305:
@李标达，港大深圳医院?嗯，需要大样本，不过我的体会是这样
雪狐7305:
@黄高晓柳城县人民医院感染科?重症军团很多有胸水，只是量不多而已
✿病例结果
go and see:
忘记问屈老师，病人的接触史了！
go and see:
看来大家都关注结果了！
go and see:
而忘记问接触史了，呵呵。。
我还是我:
刚忙完，不好意思，这个病人家养有鸡，不过离居住的地方有点距离，他和老伴轮流去喂，他老伴没事
go and see:
鸡的鹦鹉热衣原体毒力估计没那么强。
我还是我:
这个病人比较凶险，当时脱离ECMO，拔除气管插管转入我科，体温正常，多西环素用了20几天，肺部影像学也明显改善，感染指标明显好转，就停了多西，三天后患者自诉夜间低热，37.8℃左右，不处理也可以降下来，多汗
go and see:
我遇到一例，儿子买了几个鹦鹉回来养，不到1个月，媳妇及老爹同时患鹦鹉热！呵呵
我还是我:
复查感染指标有所上升，赶紧再次复查胸部CT，影像学渗出改变较前明显进展，才间隔5天，立马把多西加上去，体温逐渐正常，后来又用了三周停药，出院随访至今快一月了，患者一般情况可
我还是我:
所以像这种重症衣原体肺炎多西环素治疗周期到底多长
我还是我:
下月初患者复查
我还是我:
一般这种病人如果是鹦鹉热衣原体肺炎，用了1-2天体温就下来了
go and see:
3天就基本正常
涂涂万金油`:
临床病史真的很重要
✿本例回顾性分析
❶ 老年男性患者，有糖尿病基础。
❷ 急性起病，高热，伴有畏寒，全身肌肉酸痛，咽痛，干咳，纳差，恶心。
❸ 白细胞及PCT稍偏高，CRP明显增高，低钠、低钾、低氯血症。
❹ 胸部CT：左肺几乎全肺受累，实变密度为主，周边散在边界清楚的磨玻璃影，内见支气管充气征，右肺门旁见小范围磨玻璃密度影，未见坏死及空洞，未见胸腔积液。
❺ 经抗病毒，抗感染治疗，病情恶化，持续性低氧血症。
❻ 询问病史患者有接触家禽史，经多环西素治疗后病情好转。
✿鹦鹉热衣原体肺炎
鹦鹉热衣原体是细胞内寄生的革兰氏阴性病原体 ，适合体外存活 ，生物学特性介于细菌与病毒之间。鹦鹉热衣原体主要寄生在鹦鹉 、鸽子 、孔雀 、鸡等鸟类的组织 、血和粪中 ，甚至环境中 。病原体经气溶胶吸入或密切接触可导致人畜传染 ，具有较强的致病性 ，感染可导致高热 、畏寒 、头痛 、咽痛 、肌肉酸痛等类似流感症状 ，严重可导致呼吸衰竭 、重症肺炎 、中枢神经系统疾病等多种并发症。
X线胸片表现为不同程度渗出、实变，为胸膜下淡薄阴影 ，密度不均，病变呈扇形。CT表现肺部炎性浸润伴间质性炎症，实变区内见支气管通气征呈青枝样，磨玻璃样区小叶间隔、中轴间质增厚且模糊。患者急性起病，高热、血象正常，经抗感染、抗病毒治疗后效果欠佳，CT又表现为间质性肺炎伴实变，询问病史有鸟禽类接触史的，可高度怀疑鹦鹉热衣原体肺炎。鹦鹉热衣原体肺炎在临床症状、影像表现方面与其他非典型肺炎（如军团菌）、部分病毒性肺炎（如腺病毒）相似，鉴别困难。确诊依赖于宏基因病原微生物 DNA高通量基因检测；对喹诺酮类及四环素类药物敏感；救治合理，患者一般愈后良好。
编辑：杨晓丽
审核：冯连彩 徐 晓