【广西群读片系列】 上肺团片影的忧伤
01
病例资料
男性，66岁，体检发现右肺病变一周。
既往有慢性咳嗽、咳痰史10余年。
有长期吸烟史。
查体未见异常。
血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、空腹血糖正常。结核感染T细胞检测阴性。
血CEA6.08ng/mL（0--5.0）
血CA199 64.7U/mL（0--39）。
影像检查：
02
微信群讨论
红星:
男性，66岁，体检发现右肺病变一周。既往有慢性咳嗽、咳痰史10余年。有长期吸烟史。查体未见异常。血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、空腹血糖正常。结核感染T细胞检测阴性。右上肺斑片状实变的阴影，形态不规则，周围可见磨玻璃样的密度阴影，病灶整体是膨胀，局部有收缩，支气管的断面位于病灶的周围，周围有长条状的小叶间隔增厚，结节状串珠状。增强扫描病灶中等程度的强化，内见血管征。两肺还见散在的斑点状阴影，胸膜下见斑点状的结节灶。整体的征象：大结节 两肺的播散灶 胸膜下多发结节 淋巴管道的播散 支气管的局部包埋，右肺上叶病灶为主，首先考虑感染性病变，结核肉芽肿合并腺癌可能性大。
一切∮随缘:
右肺多发结节，形态不规则，边缘毛糙，支气管堵塞不明显，似有穿行，内部可见高密度钙化，增强后可见病变包绕血管，未见明显坏死，强化尚均匀，66岁男性，体检发现，肿瘤标志物稍高，考虑炎性结节，结核，慢性脓肿
阿仙奴:
老年男性，体检发现，CEA稍高，右肺上叶尖端病灶，收缩膨隆感，部分边缘平直，棘突，毛刺，累及胸膜，增强后轻度强化，有坏死？周围结节影，模糊影。左上肺散在病灶。考虑：结核？，肺癌待排。
宇宙:
考虑炎性肉芽肿，结核可能大
谢加平:
考虑恶性，浸润性腺Ca，鉴别肉芽肿性炎症，斑块病灶内包埋相应肺段肺动脉增粗，周围不规则小叶间隔及胸膜受累，实性为主，周围也伴随部分清楚晕影
金豆:
右肺多发结节，边缘似清非清，部分支气管似乎截断，增强后见血管走行，收缩力，破坏力均不太强，体检发现，CA199高很多，考虑恶性，粘液腺癌，鉴别结核。
光明:
右肺上叶实变，内点状钙化，周围条索、结节，增强可见强化，血管穿行，先考虑炎性病变
安智轩:
我考虑鳞癌
哦落花时节:
考虑炎性肉芽肿，建议抗炎治疗后复查；内有小空泡，但收缩力不明显，鉴别高分化腺癌
若晗:
右上肺病灶，在TB疤痕的基础上合并肿瘤，倾向于鳞癌
甄德强:
结核吧
哦落花时节:
纵隔不大干净
达克.上官:
里面钙化 支气管通畅，边上的并非串珠样小叶间隔增厚，周围膜玻璃范围过大，肉芽肿可能性大。
go and see:
总体感觉淋巴道来源的病变，增强轻中度强化，可见多个血管影，可见多个叶间裂结节，首先考虑恶性病变，淋巴瘤可能性大，鉴别腺癌。
大雄:
淋巴瘤？
毛勤香:
对这种结节，我们按南大老套路出牌
三个石头:
右肺病灶，形态不规则，点状钙化，内血管走行清楚，未见明显破坏，支气管穿行，鹏隆 收缩。考虑炎性可能，结核。胸膜下小结节，双肺散在小结节，小叶间隔增厚，一元好像解释不通，癌待排
哦落花时节:
里面血管、支气管走行比较自然，没有明显破坏
尘缘:
常规思路，会鉴别鳞癌与结核，腺癌也不敢排除。淋巴瘤也可能。
M-Imaging :
里面血管强化 ，支持鳞癌吗
睡在树上的鱼:
右肺多发结节，边缘清，周围卫星灶，增强后见血管增粗，增强不均衡强化，考虑结核鉴别恶性。
太行村夫:
1.根据我的“三多”理论：多病灶，多形态，多密度，结核拍死。
2.这样的病灶，这样的强化方式，可见于：增殖型结核、腺癌、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿
（1）病灶不成形，腺癌排除
（2）病灶整体收缩不够，淋巴瘤排除
（3）病灶太散，淋巴瘤样肉芽肿排除
（4）病灶内支气管管壁增厚，管腔扩张，主体病灶边界不清楚，小叶间隔光滑地增厚，多发钙化，符合结核表现。
——综合判断：肺结核
黄高晓:
主病灶位于右上肺尖后段，类仙人掌，内有钙化灶，周围有卫星灶。考虑肺结核，鉴别腺癌
良孑:
右上肺结节，似呈蠕虫样，可见充气支气管，及针孔样支气管，远端无阻塞，可见强化血管影，水平裂上可见多个结节，有吸烟史，高龄患者，首先考虑恶性占位，小细胞或淋巴瘤？
南边:
长期吸烟，老年男性
肿瘤标志物偏高，体检发现，看影像，多发病灶。
主病灶在右上叶尖段，纵隔窗、肺窗几乎大小没变化，应该比较实。
既然实性自然按实性去分析。
总体看来上下似乎比较长，分布是沿支气管分布吧？
上下超过2个椎体，这不是一个结节状，是管状，请问：外围大？内带大？内部的支气管如何啊？
附近有卫星灶？总觉得有播散细小结节
尘缘:
病灶区有钙化，肺内多发小结节，胸膜有多发增厚，外围有纤维条索影，结核应该是有的。
南边:
周围GGO清楚，有那些可能？这个是间质为主的？实质为主的？
尘缘:
常规就是结核与鳞癌的鉴别，然后腺癌不敢除外。淋巴瘤也有可能，但可能性很小。
平常心:
血管和支气管表现并不像鳞癌
南边总结：
常规分析：病灶是滞沿着支气管树走行？沿支气管树走行的话，支气管怎样？我们看有些气道通畅，部分看不清楚。
沿支气管树走行的实性病变，但气道未受累，腔内通畅，为周围沿气道走行的间质病变，称为淋巴道增生性病变。分2类：1.炎性：支持点：边缘平直，但有些膨隆，不太支持。2.恶性：腺癌可能，边缘恶性的征象多些。磷癌不支持。淋巴瘤可能，边缘膨隆，可见磨玻璃影。
鉴别：1.炎性的结核，病灶周围有卫星灶支持。结核一定有卫星灶，两肺斑斑点点的病灶象陈旧性病灶。2.有无淋巴瘤？类似征象表现的称为粘膜相关性淋巴瘤，特点是：气道累及少，多侵犯支气管壁的平滑肌，可导致支气管扩张或支气管狭窄。边缘膨隆 收缩。
03
答案揭晓
病理结果：右肺肿物穿剌组织：倾向结外边缘区B细胞淋巴瘤。
04
肺淋巴瘤
肺原发性淋巴瘤绝大多数为低度恶性小B细胞淋巴瘤。
病理表现：肿瘤起源于肺内淋巴组织，向周围组织蔓延，形成肿块或片状的浸润性病灶，也可以跨叶裂生长。如沿淋巴组织扩散则形成网状结节的肺间质性病变。本病主要沿支气管粘膜下浸润生长，多不引起支气管的阻塞。
影像表现：
表现具有多样性，最常见为肺内有边界模糊的高密度影。肺实质内结节或肿块轮廓光整，密度均匀，病变可侵及胸膜，跨叶间裂发展。
病变范围一般较大，可孤立或多发，可分布于肺野内带或胸膜下，双肺内网状高密度影，类似于淋巴道转移癌或血行播散转移癌。
以肺炎样的肺实变影为特征的可累及一个肺叶或多个肺叶，其内支气管气像是常见征象。
4.肺不张、胸腔积液、空洞及肺门淋巴结肿大少见。
病例小结
1.老年男性，体检发现，肿瘤标志物稍高；
2. 影像表现：病灶沿支气管树走行的实性密度病灶，但气道内未见结节影突入，管腔内可见液性密度影，推测为周围沿气道走行的间质改变为主。
3. 该病例临床无相关表现，有肺内多发卫星灶，需与结核相鉴别： 结核表现有多样性，沿支气管树走行病变多累及气道，导致气管壁增厚，不均匀狭窄、阻塞等。淋巴瘤多沿支气管粘膜下浸润生长，多不引起支气管阻塞，强化程度往往也不显著。
4.淋巴瘤病灶内血管显示较完好，这不多见于肺鳞癌或结核病灶等；气道改变不明显的团片影，经久不散的，应想到淋巴瘤的可能。
5.本例双肺上叶散在的肉芽肿样结节影应当更加符合继发性肺结核特征，不宜用一个局部的穿刺病理意见加以解释。事实上它左右了我们对右肺团片影的判断。
编辑：覃发凤
审核：徐 晓
病例提供：贺州市人民医院-傅昌瑜