【综述】2017WHO垂体肿瘤的分类概要（中）：特殊类型（零细胞、静默性、PIT-1）；分级变化（侵袭性，难治性）
《Acta Neuropathology》 2017年10月刊载[134(4):521-535.]美国University of Virginia School of Medicine的Lopes MBS 撰写的综述《2017WHO垂体腺肿瘤的分类概要。The 2017 World Health Organization classification of tumors of the pituitary gland: a summary》。(doi: 10.1007/s00401-017-1769-8.)
最近发表了第四版世界卫生组织(WHO)内分泌肿瘤分类。这个新版本建议在垂体前叶(腺垂体)肿瘤分类的几个方面进行重大改变。本文的范围是总结这些建议的变化，强调几个重要的主题。这些变化包括:(1)根据垂体腺垂体细胞谱系对垂体神经内分泌肿瘤进行分类的新方法；(2)垂体神经内分泌肿瘤组织学分级的改变，淘汰术语“非典型性腺瘤”；(3)引入垂体母细胞瘤等新的实体，重新定义零细胞腺瘤等旧的实体。这个新的分类非常实用，主要是基于垂体激素、垂体特异性转录因子等病理实践中常用的免疫组化标志物进行免疫组化，不需要常规的肿瘤超微结构分析。通过有丝分裂计数和Ki-67标记指数评价肿瘤增殖潜能，并强烈推荐根据个体识别肿瘤侵袭性鉴别临床难治性腺瘤。此外，该分类通过识别与复发风险升高相关的特定腺瘤变异，为临床治疗团队提供肿瘤预后信息。并提出改变非神经内分泌肿瘤的分类，尤其是垂体后叶肿瘤，包括垂体细胞瘤、垂体后叶颗粒细胞瘤、梭形细胞嗜酸细胞瘤。这些变化与之前发表的WHO2016年《中枢神经系统肿瘤分类》结果一致。本文还对鞍区发生的其他肿瘤包括颅咽管瘤、间充质和间质肿瘤、生殖细胞肿瘤和淋巴造血系统的肿瘤（hematopoietic tumors）进行了详细的综述。希望2017年WHO垂体肿瘤分类将建立更加生物学和临床统一的肿瘤类群，使执业病理学者能够更好地诊断这些肿瘤，并有助于了解垂体肿瘤患者的临床结果。
重点介绍垂体腺瘤的具体类型
促性腺激素细胞腺瘤和零细胞腺瘤
促性腺激素细胞腺瘤通常发生在60 - 70岁，男性略占优势。不像其他分化良好的细胞谱系腺瘤，大多数促性腺激素细胞腺瘤为临床上缺乏激素过度分泌的无功能性肿瘤；临床上活跃的促性腺激素细胞腺瘤是罕见的。患者出现肿瘤肿块占位的体征和症状，垂体和蝶鞍周围结构受压，包括视觉症状，头痛，和垂体功能减退。尽管缺乏临床上激素分泌过的证据，免疫组化显示这些腺瘤存在多变的和不同的促性腺激素β-LH、β-FSH和α-亚基（subunit）的表达。此外，腺瘤表达转录因子SF-1[2](图2)。
图2促性腺激素细胞腺瘤-促性腺激素细胞腺瘤可能有多种组织学排列，包括排列成小的乳突状的嫌色细胞到透明细胞(图a)。对于促性腺激素的免疫组化染色可以是局部的和微弱的，本病例中目前只有α亚基微弱阳性(b) ，FSH (c)和LH(未显示)均阴性。然而,即使在激素免疫近乎阴性的腺瘤，表达转录因子SF-1 (d)确证其确为促性腺激素谱系。
同样，零细胞腺瘤（null-cell adenomas）在临床上是无功能的腺瘤，其流行病学和临床表现类似促性腺激素细胞腺瘤。一直以来，在缺乏明确的指南的情况下，很难区别促性腺激素细胞腺瘤与零细胞腺瘤。促性腺激素细胞腺瘤可能有促性腺激素的稀疏的免疫反应性，而相反，零细胞腺瘤可能显示局灶的和弱的α-亚基（subunit）免疫反应性。
随着包括转录因子等更具体的细胞谱系分化标志物的出现，更好地识别(例如:零细胞腺瘤)缺乏细胞分化的“弱免疫反应性”或“激素免疫阴性”腺瘤的新证据出现，从而引发2017年WHO分类对零细胞腺瘤的新的定义。现在定义零细胞腺瘤为在垂体激素和垂体转录因子方面不显示免疫反应性的腺瘤。零细胞腺瘤往往是大腺瘤，肿瘤细胞排列成各种巢状和条索状的组织病理学形式；可出现嗜酸细胞变化。根据定义，肿瘤对神经内分泌标志物，包括嗜铬粒蛋白（chromogranin）和突触素（synaptophysin），具有免疫反应性，应区别于其他罕见的可能涉及鞍区的神经内分泌肿瘤，包括副神经节瘤，以及其他对于副神经节瘤更特异的免疫标记物，包括酪氨酸羟化酶（tyrosine hydroxylase）和多巴胺β羟化酶（dopamine beta-hydroxylas)。
这个新的定义也强调了可通过特定谱系的转录因子表达显示细胞谱系分化的激素免疫阴性腺瘤的概念。Nishioka等已经证明，95%的激素免疫阴性腺瘤表达谱系特异性转录因子，约67%的腺瘤显示促性腺激素的分化，出现SF-1和/或ER-α阳性；27%的腺瘤表达T-PIT，提示促肾上腺皮质激素细胞谱系，占2%的病例有PIT1表达，提示嗜酸性分化。因此，尽管缺乏激素的分泌或表达，可以证明特定的细胞谱系。应该注意到事实上仍然没有可靠的商业用的T-PIT抗体，给Nishioka等描述的ACTH阴性、T - PIT阳性的(静默性)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤留下了一个缺口。
使用新标准后，只有少数腺瘤仍诊断为零细胞腺瘤。这组新定义的零细胞腺瘤的临床行为尚待研究。
静默性腺瘤
静默性腺瘤是患者未出现内分泌高分泌综合征，即在临床上,属于无功能性腺瘤，但这些腺瘤在组织学和免疫组化特征上显示与分化良好的谱系特异性腺瘤相一致。正如前面所评论的，大多数促性腺激素细胞腺瘤属于临床上静默性肿瘤。在其他细胞特异性谱系腺瘤中，促肾上腺皮质激素细胞腺瘤是最常见的静默性肿瘤，多达20%的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤存在于临床上和生化上缺乏库欣病和ACTH或皮质醇水平升高证据的患者中。因此，这些肿瘤被称为静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。静默型生长激素细胞腺瘤和静止性泌乳素细胞腺瘤是罕见的。
促肾上腺皮质激素细胞谱系腺瘤具有良好的ACTH的组织学特征及免疫染色特征；肿瘤也表达转录因子T-PIT。他们具有以下三种形态学变异(表3):致密颗粒型促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(最常见的变异)，稀疏颗粒型促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和Crooke细胞腺瘤。
组织学上,静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤可表现为嗜碱性致密颗粒型腺瘤的特征伴有ACTH免疫反应强阳性(静默的促肾上腺皮质激素细胞亚型1)，但也可能更嫌色稀疏颗粒腺瘤仅对ACTH有局灶免疫反应(静默的促肾上腺皮质激素亚型2)。静默的促肾上腺皮质激素腺瘤表达转录因子T-PIT。静默的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤往往为大腺瘤，海绵窦、蝶窦和骨骼受侵袭不常见。他们也有更大的梗死和出血倾向，也被称为卒中。因此，腺瘤的诊断因为病变的难治性行为、卒中倾向和复发倾向的固有趋势而变得有意义。如上所述，引入转录因子T-PIT的免疫染色，数个激素免疫阴性腺瘤显示向有T-PIT表达的促肾上腺皮质激素细胞谱系分化。一旦可以获得更可靠的抗T-PIT抗体，常规使用这些抗体以进一步区别ACTH阴性，T- PIT阳性的静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。
多激素腺瘤
多激素腺瘤被定义为产生不止一种垂体激素的肿瘤。这些腺瘤可能是单形性的（monomorphous,），由一种产生一种以上激素的细胞类型组成；或是多形性的，由两种(或多种)不同的细胞群产生不同的激素组成。除了腺瘤产生GH /PRL,或β-FSH /β-LH组合,腺瘤显示多个垂体激素表达按2017年WHO分类定义为多激素垂体腺瘤。这一类包括新近描述的多激素PIT -1阳性腺瘤(以前称为静默亚型3腺瘤)，临床上如分泌 GH/PRL/TSH腺瘤功能性腺瘤伴肢端肥大症和甲状腺功能障碍，腺瘤显示出不能用细胞分化来解释的不常见的激素组合免疫染色。所有这些腺瘤是非常罕见的，尤其是不同细胞系的肿瘤的不寻常的组合，如分泌GH/ACTH腺瘤。
新分类建议对这一类别进行更改，引入一个新的实体——多激素PIT-1阳性腺瘤-取代以前的静默性腺瘤亚型3。静默性腺瘤亚型3是很少见的多激素腺瘤，典型性诊断中，超微结构是由单一形态分化不良的细胞群为特征，表现出独特的细胞核内含物称为核球状（nuclear spheridea）。虽然最初对这个腺瘤的描述是静默性腺瘤，许多患者缺乏垂体激素高分泌，后来的研究表明
患有这些腺瘤的患者可能表现为低的高泌乳素血症和/或肢端肥大症的征象。组织学上，腺瘤是由单一形态的示低分化细胞群组成，对GH、PRLβ-TSH,和α-亚基（subunit）显示不同程度的免疫反应性(图3),通过引入转录因子的免疫组织化学，很明显这些肿瘤具有PIT-1免疫反应活性，可能属于嗜酸谱系腺瘤。由于该腺瘤的内在的难治性行为和高度侵袭性，无疾病生存率低和复发倾向高，这些腺瘤的诊断具有重要性。
图3.多激素PIT-1阳性腺瘤，由具有微嗜酸性细胞质的单细胞形组成（图a）,腺瘤细胞呈强而弥漫性转录因子PIT -1阳性, (图b)表现为中度至散在的一种或多种PIT-1家族激素的免疫反应性，包括α-亚基 (图c)、β-TSH (图d)和GH (图f)。
需要与多激素PIT-1阳性腺瘤鉴别诊断的是嗜酸干细胞腺瘤（acidophilic stem cell adenoma），这是一种泌乳素细胞分化的肿瘤(表3)，因为在上述这两种腺瘤的情况下，患者均可出现高泌乳素血症的征象。与多激素PIT-1阳性腺瘤不同，嗜酸性干细胞腺瘤显示嗜酸细胞瘤细胞的改变、细胞质纤维体纤维状体,不出现β-TSH免疫反应性。
不同细胞谱系异常组合的多激素腺瘤是非常罕见的，只限于少数情况报道。激素的表达组合遵循不同的细胞分化路线，包括分泌GH / ACTH、PRL / ACTH和β-LH / ACTH的腺瘤。包埋的非肿瘤性(正常)腺垂体细胞可被误认为肿瘤性腺瘤细胞，因此，腺瘤可能被错误地归类为多激素腺瘤。少数存在其他激素分散的免疫阳性的细胞不足以证明是多激素腺瘤。仔细分析H&E，网状蛋白染色，和垂体激素免疫染色连续切片，会有助于区别包埋的正常腺垂体细胞。此外，谱系特异性垂体免疫组化显示的转录因子可能确认压倒性的单一形态表型和细胞谱系的定义。
双腺瘤不应被误认为是多激素腺瘤。这些合并的腺瘤是由两个不同细胞谱系的垂体腺瘤。也有描述报道罕见的多发的(多于两个)不同的腺瘤。虽然这些多发腺瘤病例很罕见，可能临床上是明显的，更常见的病例是在尸检中偶然发现的。
垂体神经内分泌肿瘤分级的变化
新的分类在垂体神经内分泌肿瘤分级的组织学上有一个显著的变化。2004年WHO分类所推荐的腺瘤的三个分级，并没有对肿瘤行为提供有效的评估予以证明。神经内分泌肿瘤分为(典型性)腺瘤、非典型性腺瘤、和垂体癌。典型性腺瘤包括大部分的垂体神经内分泌肿瘤，而非典型性腺瘤和垂体癌则不那么常见。
目前还没有对垂体癌的诊断提出任何更改，而诊断垂体癌的过程是基于存在脑脊液和/或全身性转移。垂体癌极为罕见，占所有垂体肿瘤的不到0.5%。垂体癌最常见由几年内反复复发的(recur over several years)侵袭性、难治性腺瘤演变而来，而不是从头开始出现(de novo neolasm)的肿瘤。大多数是激素活跃的肿瘤，最常见的是泌乳素细胞腺瘤伴高泌乳素血症，接下来是促肾上腺皮质激素细胞腺瘤伴库欣病。在出现转移之前，没有组织学上的特征能将垂体癌与一般典型性腺瘤区分开；因此，诊断仅基于出现转移。
2004年WHO分类中存在争议的问题是关于所谓的非典型性腺瘤。非典型性腺瘤的定义是非常模糊，包括存在“非典型形态特征的侵袭性生长的提示难治性行为的”的腺瘤。该定义中还包括“其他特点，其中包含有丝分裂计数升高和Ki-67标记指数大于3%，于p53的免疫反应性核染色广泛”。应用这些标准，非典型腺瘤的发生率是相对多变的。文献显示，在多中心研究中非典型腺瘤的发生率较高，约为2.7-2.9%，而在三级转诊中心，发病率范围在8%到18%。患病率的多变似乎是由于Ki-67截断值（cutoffvalues）的标准的不同、p53免疫组化染色评价，以及将肿瘤侵袭性纳入诊断中所造成。例如，在最近由Chiloiro等和Miermeister等从2015年起进行的两个研究系列中，对典型性和非典型性腺瘤作比较，Ki-67的截断值完全不同。第一个研究的截断值是1.5%,而在第二个研究中，截断值是4%。在这两项研究,非典型性腺瘤组与典型性腺瘤组的特异性Ki-67指数截断值比较差异存在统计学意义；但是，两个研究均没有使用按2004年WHO分类规定的3%的截断值。此外，在Miermeister等的研究中，以肿瘤侵袭性作为非典型性腺瘤的诊断标准之一，而在其他一些研究中，作者没有使用侵袭性作为标准。因此,几项研究的标准的不统一导致进行数据比较时出现困难，在文献中缺乏确凿的证据。无论病理标准如何，很明显，一句十多年来采用的分级制度，并不是所有非典型性腺瘤临床表现出难治性行为。举例来说，在Chiloiro等的研究系列中典型性和非典型性腺瘤在复发和无疾病生存时间上无差异。
肿瘤侵袭性
WHO会议的一个重要讨论点是肿瘤侵袭性是否应列入神经内分泌肿瘤的临床病理分类。一些调查人员提议在垂体神经内分泌肿瘤的分级中应包含侵袭性的。然而,，在这一点上，共识认为侵袭性不应该包括在病理分级和分类中。得出这一结论的原因包括下列两个方面：（1）通过神经影像学评估得出的侵袭性、术中神经外科医生发现的显而易见侵袭性证据，或组织上侵袭性的组织病理学证据来定义侵袭性可能是有争议和不准确的；(2)病理学者经常无法获得从神经影像学研究或外科医生的印象中获得的有关侵袭性的数据。由于上述原因，WHO未将肿瘤出现侵袭性包括在垂体腺瘤分类中。然而，WHO分类强调腺瘤侵袭性应被视为重要的预后特征，识别临床难治性腺瘤。
难治性腺瘤
难治性腺瘤在临床上的定义是指背离良性临床行为的典型性垂体腺瘤。文献报道的临床难治性腺瘤的定义各式各样，从大的快速生长的侵袭性肿瘤到全切除术后早期复发的肿瘤，以及对传统性治疗有抵抗性的肿瘤。此外,文献中“难治性（aggressive）”和“侵袭性（invasive）”常被互换。Raverot等提出的定义是“非转移性的侵袭性肿瘤的亚群表现出难治性行为导致多次复发和对常规治疗包括放射治疗的抵抗性”。“一个最新的和特别完善组织的研究将这两个定义结合起来，分析病理诊断为非典型性腺瘤而临床上具有难治性行为的两者的区别。在对一大群患者的研究中，非典型腺瘤患者分为两组:无临床难治性行为的肿瘤和具有临床上难治性行为的肿瘤，难治性行为具有肿瘤复发和/或对辐射的反应性较差的特点。临床上能将临床难治性腺瘤与非临床难治性腺瘤区别的有统计学意义的参数是存在海绵窦或斜坡受到侵袭。然而,经二元回归分析，临床表现为难治性表型的可以通过Ki-67标记指数较来高预测，而不是根据非典型腺瘤的定义。
因此，在2017年WHO分类中，术语“非典型性腺瘤”被淘汰。此外,WHO分类没有引入肿瘤分级到新的分类，而把重点放对在肿瘤增殖性(有丝分裂计数和Ki-67指数)和肿瘤的侵袭性的评价上，，这两个特征都已经被证明与更具难治性的肿瘤临床行为相关联。然而，没有建议特定的Ki-67截止值。同样明显的是，没有证据在常规的基础上应用p53免疫染色。2017年的WHO分类没能提供关于如何提供向主治医师报告这些发现的具体建议。在作者看来，执业病理学者可通过以下方式提供信息，除了对这些发现的显微镜下描述，在最后的诊断中增加第二行注释，评论有丝分裂/Ki-67指数的升高，并恰当地提到肿瘤存在侵袭软组织和骨骼的情况。