小细胞肺癌的治疗策略 直播总结 | 肺腾讲堂
小细胞肺癌有多凶险？确诊的患者都知道。是的，今天我们不讲肺癌基础知识，也不为治疗指南背书，直接进入实战经验和疑点解惑。
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首先我们看看小细胞肺癌的肿瘤标记物。
在最初的确诊前抽血化验中，一般都是大范围筛查的。在怀疑、确定复发、转移的时候，也需要全面筛查。
治疗中以及治疗结束后的定期筛查，需要重点查NSE、ProGRP，以及确诊时高的肿瘤标记物，但是这里不包括对肺癌不敏感的CA724和铁蛋白，以及在治疗过程中发现和病情不同步的标记物。
相关药物大家可以简单了解一下。
正如直播预告所说，今天我们不讲肺癌基础知识，也不为治疗指南背书，直接进入实战经验和疑点解惑。
小细胞肺癌如果获得手术机会，在可以根治性切除并且能够耐受手术，又能找到同意手术的医生，那么应该积极手术，不要错过手术机会。
对于局部晚期如果通过新辅助化疗得到手术机会呢？不要被“手术后也可能转移”误导了，手术后确实可能复发、转移，但是手术获得CR（完全缓解，即影像上病灶消失，并且维持足够长的时间不复发）机会不考虑吗？不手术的话，有多少人有资格考虑复发、转移呢？
当然，类似情况的手术一定要考虑化疗对复发转移的预防、消除作用，很早期的非小细胞肺癌（几乎所有IA、大部分IB期的）不需要化疗，但是早期的小细胞肺癌绝大多数还是需要术后辅助化疗的。而局部晚期一定要考虑围手术期不能化疗，一般是术前3-4周，术后3-5周，也就是说这段时间里没有全身控制，也就需要新辅助化疗一定要做够，尽量降低围手术期的转移风险。
预防性脑放疗不能杜绝脑放疗，这一点一定要清楚。在群里的朋友们大部分都听我说过，不管指南怎么推崇预防性脑放疗，我只支持根治性放化疗后CR的患者考虑预防性脑放疗，而没有达到CR的朋友，尤其是广泛期，在实际上接受了预防性脑放疗，也没有看到明确的降低转移风险的趋势。
这里还有一个问题，前段时间有人问我根治性术后要不要做预防性脑放疗，这里面我只能说我认识的所以长期生存的根治性术后的小细胞肺癌患者，一个做预防性脑放疗的都没有。
看到这里，可能有人要问我了，为什么总跟放疗过不去？其实不是我对放疗有偏见，而是对放疗的效果一定要客观评价，一方面放疗是一个非常关键的治疗方式，但是几乎每个位置只有一次机会，所以不要轻易用掉，另一方面放疗是局部治疗，而且还有相关副作用，可能会造成全身性的药物治疗计划被迫调整。也就是说，根据欧美人制定的指南中推荐的同步放化疗，实际上我们国内几乎没有能够执行的，只能穿插在化疗之间，也就造成了化疗原有的时间被打乱，前面我们说到了局部晚期的根治性手术都怕化疗暂停带来的围手术期转移，难道几乎没有根治结果的放疗就不怕吗？所以，我在群内看到一些朋友说医生在4-6周期的化疗结束之后再根据具体情况安排放疗就很欣慰。
另外，放疗之后的评估和维持治疗也很重要，放疗只是治疗的一个组成部分，不是治疗结束的标志，在去放疗之前最好和原来的安排化疗的主管医生问清楚，确认放疗之后多久再回来安排后续治疗。
还有一个有争议的情况：化疗后病灶消失之后还要不要放疗？这个是没有标准答案的，但愿随着化疗技术的革新带来的CR患者增多，这部分患者可能得到完整的数据的结论来指导。
随着免疫治疗的盛行，免疫治疗是否被过度滥用是我两年前就担心的问题，在小细胞肺癌一线临床试验不测PD-L1表达，不尊重药物治疗原理的现状之下，这种情况可能愈发严重。
广泛期小细胞肺癌，一线化疗联合免疫，有效4周期之后免疫维持得到了临床试验结果的验证，但是不代表这个结果在局限期适用，化疗+免疫不一定可以胜过放化疗联合，放化疗+免疫也不一定比原有放化疗明显提升，至少应该考虑个体化的检测之后筛出优势人群，否则，有多人是莫名其妙地变成陪绑治疗的一份子。
广泛期别急于放疗，这里面既有之前说的放疗次数的考虑，省着用，又有之前我专门在讲堂里发文说胸部放疗可能对T淋巴结细胞的杀伤导致免疫收效下降的可能。
对于什么情况下选择放疗，也是我之前的文章里提到过，能够一网打尽、不得不尽快用（尤其是脑转移有症状）、放疗位置和胸腺与胸椎无关，这三种情况比较优先考虑放疗。
这里要说一下网上的误传，化疗次数是根据病情变化、患者的身体状况变化来定的，没有固定只能化疗4-6次的说法，也没有一年内只能化疗多少次的依据。
化疗的使用、副作用的处理都需要高度个体化的诊治。
关于小细胞肺癌的基因检测偶尔也会碰上，我还是本着原则的一句话——目的决定行为。
包括之前有朋友问我做PET的问题，也是如此，自费的检查，没有平时做着玩的，都是下一阶段适合用一项检查作为判断依据的时候才需要。
之前说了，小细胞肺癌一线选择免疫，最好也要有PD-L1表达的检测结果来帮助判断，这不在基因检测里，是用免疫组化（IHC）的方式来做的，而基因检测里的TMB、MSI、dMMR则是未来可能成为小细胞肺癌免疫治疗有效性预测的相关指标。
小细胞肺癌的并发症里，由于神经内分泌特性带来的低钠，中心型发病位置带来的阻塞性肺炎、上腔静脉综合征都是治疗中需要格外关注的。
小细胞肺癌很容易脑转移，要注意及时核磁检查，出现中枢神经症状的时候要和低钠做鉴别。
骨转移也是小细胞肺癌的常见转移类型。
关于骨转移的文章，在群里时间较长的朋友之前应该看到过我多次发过的文章，现在在肺腾助手-健康社区里也可以搜到，检索里选择“晚期肺癌”和“并发症”就可以找到。
说到骨转移的疼痛，既然我们的主题是“做一个聪明的患者/家属”，这里一定要说说看病的一些窍门。大家都是怎么开止疼药的呢？以后开止疼药的时候，不要只问现在怎么吃，拿到的处方上也一般只有医生当前交代的吃法，看一次门诊，最好把当前剂量失效如何加量、症状加重或剂量极限多少再复诊一起问清楚了。
关于化疗的副作用就不再详述了，“做一个聪明的患者/家属”系列科普讲座第一期用了一个小时讲解，大家可以到肺腾助手-健康社区里的“科普视频”部分找，浅蓝色标志的是我主讲的《肺腾讲堂》“做一个聪明的患者/家属”系列。
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化疗不详细说了，局部治疗还是要说一下的。
所有的技术不是新颖、先进、成本高就一定适合，需要从和现有成熟技术对比敏感性、具体情况的适用性、价格或性价比、副作用以及对其他治疗的影响多方面考虑。没有哪个治疗绝对上好与不好，科学问题不是人物好坏标签化的儿童故事，只有适合于不适合。
伽马刀和碘粒子植入，一内一外两个伽马射线的放疗杀伤肿瘤的技术，在小细胞肺癌应用并不多，不是治疗效果不好，而是现有的X射线放疗敏感性就很高了。
质子放疗，可以看做当前最先进的放疗技术了，高有效率低副作用，但是价格很高，而且大部分小细胞肺癌都不是早期了，是全身性疾病，那么一个局部治疗计划花多少钱是要考虑的。
消融，也是要考虑大部分小细胞肺癌都不是早期了，是全身性疾病，同时X射线放疗敏感性很高，那么局部治疗使用热消融、冷冻消融就比较少。
介入栓塞化疗是一个在肝癌中使用比较成熟的治疗方式，但是有血供方面的不同，肺癌则比较少的选用。
最好要和大家说的是，小细胞肺癌的治疗中，大部分朋友需要做长时间化疗的打算，难免要考虑保护免疫力、加强体能锻炼、保证日常营养，希望大家都能获得长期有效的治疗。
下一期《肺腾讲堂》“做一个聪明的患者/家属”系列直播在6月30日下午，主题是“肺癌脑转移”，欢迎收看。
肺癌肝转移、基因检测报告解读等主题已经入选，如果你有哪些内容想听，欢迎留言。