精神分裂症防治指南第二版解读
来源： SCH通讯
背景：
2003年9月《精神分裂症防治指南》第一版已经推出试行，2007年正式出版，在《精神分裂症防治指南》第二版推出更新之前，第一版指南已经在临床中推广使用10多年。在这10多年中，新型抗精神病药物品种在不断地增加，包括临床中经常使用的药物，特别是对于慢性、复发性的精神分裂症患者长效针剂的使用等，也包括一些新型抗精神病药物，比如阿塞那平、布南色林等。这新型抗精神病药物的出现，满足了目前抗精神病药的治疗现状。除此之外，目前贴近于临床实践的治疗研究的循证证据不断增多，特别是样本量多、大型基于真实世界的研究。
既往对于精神分裂症的认知是一种慢性疾病，甚至有人称之为精神科的“慢性癌症”。当然这是因为大家对精神分裂症的治疗、预后及现状并不乐观，或者悲观。随着近年来，精神药理学的不断发展和临床实践治疗研究的循证证据的不断增加，对于精神分裂症首发患者和病程早期患者的疗效不断得到了改善，所以基于国内外一些治疗实践指南的更新，进行了《精神分裂症防治指南》的更新，也就是《中国精神分裂症防治指南（第二版）》。
与第一版相比，《中国精神分裂症防治指南（第二版）》更新的重点内容主要为以下四个方面：国内外新上市的抗精神病药物（包括临床上已经使用的药物如氨磺必利、阿立哌唑长效针剂等等）、新的临床研究证据与Meta分析结果、更为完善先进的治疗理念（首发/病程早期精神分裂症患者治疗理念更新等）、增加国外治疗指南的更新建议和内容（特别是欧美发达国家，如新西兰、澳洲、加拿大等更新的指南内容）。《中国精神分裂症防治指南（第二版）》强调首先精神分裂症需要全程的长期治疗，其次精神分裂症急性期药物选择是至关重要的，再就是推荐使用安全性高且耐受性好的抗精神病药物，这些药物可以提高患者药物治疗的依从性。因为根据既往研究可知，大约70%的精神分裂症患者依从性较差，能够出院后巩固治疗2年以上的患者不足30%，临床治疗现状不容乐观。如何提高精神分裂症患者的依从性，对于精神分裂症患者长期系统治疗至关重要。
精神分裂症治疗目标的演变，从50年代的氯丙嗪诞生开始，以控制行为症状为主（减少攻击性、自伤等），60年代-70年代处于去机构化状态（出现大型精神分裂症机构，在美国甚至存在10万张床位的医院）。80年代更加关注阳性症状，1982年Ｃrow提出了精神分裂症Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型基于影像学的假说。90年代更加关注阴性症状和认知症状。而目前对于精神分裂症的治疗目标提倡全病程、系统、功能恢复及临床治愈的状态。
《中国精神分裂症防治指南（第二版）》中证据分级标准主要分为四级，对于治疗的推荐也是基于证据分级。
《中国精神分裂症防治指南（第二版）》口服抗精神病药与第一版相比，增加内容较多，比如六种临床上常用的新型抗精神病药，包括布南色林、鲁拉西酮、阿塞纳平、洛沙平、帕利哌酮、氨磺必利，还有三种未在中国上市的药物（左替平、伊潘立酮、哌罗匹隆）。相比第一版，更切合临床实际治疗情况，同时也具有一定前沿性。除此之外，还增加了长效针剂对于精神分裂症患者治疗的使用，包括帕利哌酮长效针剂、奥氮平长效针剂和阿立哌唑长效针剂（奥氮平和阿立哌唑长效针剂未在中国上市，但是也进行了前沿性的介绍），临床上使用较多的还是利培酮和帕利哌酮长效针剂。
精神分裂症的病因与危险因素
关于精神分裂症神经递质的假说，实际上大家比较熟悉。谷氨酸NMDA受体，氨基丁酸（GABA）能神经在精神分裂症神经生物学致病机制中扮演非常重要的角色。近年对抗精神分裂症药物靶点实际上都是基于NMDA受体、GABA能神经等，虽然目前研究无直观突破，但是谷氨酸能假说对于阳性症状、阴性症状、认知症状和情感症状都有非常好的模拟作用。其次是5-羟色胺假说和γ⁃氨基丁酸假说，与精神分裂症神经递质有关的脑区改变，包括前额叶皮层、海马、杏仁核、胼胝体等。
精神分裂症患者的诊断评估与分类
与既往诊断体系相比，ＤSＭ⁃5和ICD-11中对于病因假说更倾向于精神分裂症的致病机制。在临床中对于精神分裂症的诊断评估比较关注病史收集，患者是否有心理社会因素，还包括前驱期症状、非特异性症状、既往治疗的情况、是否有精神活性物质滥用的共病以及家族史等都是精神分裂症诊断评估中的重要内容。
其次就是精神检查，临床上精神分裂症患者通常自知力较差，特别是在急性期，患者症状比较严重，敏感、多疑、幻觉妄想等症状影响医患沟通，因此首先要建立良好医患关系，取得患者和家属的信任，包括针对疾病临床症状循序渐进的处理等。《中国精神分裂症防治指南（第二版）》中还提到了精神检查的提纲，目标主要是避免精神检查中遗漏事项并将检查进行排序，这有利于患者清晰、连续的描述症状表现，并对不配合的患者进行一般外表、言语、情感表达、动作与行为的评估。
这些都体现了《中国精神分裂症防治指南（第二版）》对于临床实践的注重！
精神分裂症的治疗策略、治疗方法以及药物治疗
精神分裂症的治疗策略也是《中国精神分裂症防治指南（第二版）》最核心的更新内容。首先相比于第一版指南，更加注重社会功能恢复以及如何建立患者和家庭的联盟。
对于急性期精神分裂症患者来说，在服药的过程中的不便利性（口服抗精神病每日多次服药）是造成患者依从性差的一大因素。所以针对这一类患者，可以进行长效针剂的使用。其次就是（1）预防患者病情的不稳定（2）积极按照治疗分期进行全病程、长期治疗（3）基于病情、医疗条件和经济情况等现状选择治疗场所或治疗药物（4）基于评估的治疗，建立良好的医患关系，与患者/家属进行共同决策。
《中国精神分裂症防治指南（第二版）》在数据上相比第一版更加清晰，对于稳定期精神分裂症患者来说，维持急性期所用的有效药物治疗至少6个月，其次减少应激，注重功能恢复，监测药物不良反应（尤其强调了糖脂代谢异常，这在第二代抗精神病药是表现较为显著的）。针对稳定期精神分裂症患者也提到了对于剂量的把握、不良反应的评估，关注有预测因素特点的患者（5年内≥2次发作），加强对患者/家属的心理健康宣教。
对于慢性期精神分裂症患者来说，需要特别关注残留症状并根据患者临床特征来选择适合药物。
除药物治疗外，《中国精神分裂症防治指南（第二版）》治疗方法还更新了心理治疗、MECT（改良电抽搐疗法）、rTMS（重复经颅磁刺激治疗）。对于急性期伴有消极、自杀、自伤和精神抑制障碍等症状的精神分裂症患者可采用MECT；对于阴性症状表现突出可使用rTMS。且在《中国精神分裂症防治指南（第二版）》中还特别指出了药物治疗期间需要持续监测内容，一部分是临床症状，另一部分是药物的不良反应，尤其关注糖脂代谢、体重、血压、体重指数（BMI）等。
《中国精神分裂症防治指南（第二版）》中认知行为治疗的流程图中特别提出预防复发的治疗作用。
急性期治疗的主要分为三个方面：首发精神分裂症患者的急性期治疗、精神分裂症急性复发与恶化的治疗以及急性期不同症状群为主的患者治疗。
首发精神分裂症患者的急性期治疗中，首先需要个体化选药，其次就是对于首次发作患者需要低剂量起始治疗，在治疗过程中还需要关注不良反应（尤其是第二代抗精神病药代谢相关疾病：心血管疾病、体重和血脂等），最后不要忽视重视治疗联盟，调动患者/家属参与治疗计划的积极性。在首发精神分裂症常用治疗药物剂量推荐中，我们可以看到起始药物剂量均偏小，给药频率根据个体情况，比较快的可以增加至一天2-4次，对于不良反应相对较多的药物，如氯氮平，增加剂量需要相对小。
对于复发及多次发作患者药物治疗需要注意的是：（1）选药原则参照既往的临床症状变化等（2）尽快加量（3）特别关注不良反应（4）依从性问题。对于依从性来说，长效针剂的使用，对于精神分裂症患者的依从性有了比较大的改善。一项在美国进行的、为期1年的大型前瞻性研究显示：复发越多，再次复发的可能性越大。相较于其他相关因素，此前复发史的OR（优势比）=4.23, 95%CI（2.41，7.44），P＜0.001。我国精神分裂症防治指南2007年指出急性期后维持治疗时间至少3-6个月，国外更新指南推荐维持治疗时间一般为1-2年。
长效抗精神病药物的使用
根据上述关于精神分裂症的治疗现状及疾病特点，在巩固期长期使用抗精神病药对于精神分裂症患者来说，有很大获益。长效针剂抗精神病药物的使用优势主要表现在：提高依从性、避免反复提醒患者服药、最低有效原则更为安全、避免胃肠吸收相关问题、避免肝脏首过效应以及避免意外或故意过量服药。治疗精神分裂症患者长效针剂抗精神病药推荐药物中，帕利哌酮长效针剂的循证级别为A，推荐等级为1级，证据很充分。
总结：
《中国精神分裂症防治指南（第二版）》相比第一版，更加重视临床实践，更切合临床实际治疗情况，同时也具有一定前沿性。关注患者功能恢复，对于精神分裂症的病因机制也进行了更新，对于治疗策略、治疗时间、剂量等均标明了比较具体的时间以及建议剂量，强调关注第二代抗精神病药关于糖脂代谢、体重等方面的不良反应。还增加了除药物治疗外的治疗方法，如心理治疗、MECT和rTMS。针对精神分裂症患者药物依从性不佳导致复发，提出了较为实用的解决办法。其中还指出了长效针剂抗精神病药物的使用优势以及帕利哌酮长效针剂使用的循证证据以及推荐等级等。
【参考文献】
赵靖平,施慎逊主编.中国精神分裂症防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社.2015.