茯苓四逆汤方解之我见

茯苓四逆汤系东汉张仲景所创，原方由茯苓四两，人参一两，生附子一枚(去皮，破八片)，炙甘草二两，干姜一两半组成。仲景原文论述该方仅第69条云:“发 汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”而对其方解却历代争论颇多，给今人学习和应用该方带来许多不便。

笔者认为方中茯苓利水渗湿，人参救阴补 津，附子、干姜回阳，共成回阳补阴、利水伐邪之功。

方中生附子、干姜、炙甘草及其剂量即四逆汤原方，附子生用回阳救逆，干姜温中散寒，炙甘草既益气补中，又可缓解附子的毒性，这是历代医家所共同认识的。

对方中之人参、茯苓二味，历代却有很多争论。

成无己云:“茯苓人参以养阴”；

柯韵伯认为“茯苓以滋阴”；

程郊倩云:“茯苓清热除烦”

尤在径曰:“茯苓人 参甘草之甘所以养正”；

南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”；

四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大，在于养心宁神”。

只有《医宗金 鉴》认为“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪”，

又说茯苓“伐水邪”最为正确，

此说得到日人丹波元坚和近人陆渊雷的赞同。

王占玺先生认为该方茯苓“淡渗利 水”，非常正确。愿加佐证如次。

笔者对《伤寒论》用茯苓的规律进行了统计，

含茯苓的方剂共11首，条文20条。

11首方分别是

茯苓四逆汤、

苓桂草枣汤、

苓桂术甘汤、

桂枝去桂加茯苓白术 汤、

真武汤.

附子汤、

茯苓甘草汤、

五苓散、

猪苓汤、

麻黄升麻汤、

柴胡加龙骨牡蛎汤。

20条条文中见“小便不利”症者6条5方；分别是：

第28条表邪未解， 水气内停用桂枝去桂加茯苓白术汤，

第316条脾胃阳虚水气不化用真武汤，

第110条少阳不解，邪热内陷，热盛伤气用柴胡加龙骨牡蛎汤，

第226条阴虚有热 水气不利用猪苓汤，

第71条蓄水证、第161条蓄水证致心下痞用五苓散。

见“悸”证者3方；即第65条心阳虚水停下焦的苓桂草枣汤证“脐下悸”，第84条 阳虚水泛真武汤证“心下悸”，第355条水停心下的茯苓甘草汤证“心下悸”。见“眩”者2方：即第84条真武汤证，第67条脾虚水停之等桂术甘汤证。再观 《伤寒论》方加减法第40条小青龙汤下“若小便不利……加茯苓”，第96条小柴胡汤下“心下悸，小便不利者加茯苓”，385条理中丸方下“悸者加茯苓二 两”，318条四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316条真武汤下“若小便利者去茯苓”。这些条文中的小便不利非属津源不足而是水邪内阻、膀胱气化不利 所致。“悸”是水邪内阻、水气上逆所致。“眩”是水邪蒙蔽清阳所致，附子汤主寒湿痹阻之身痛，以茯苓利湿，麻黄升麻汤唾脓血泄利证以茯苓渗湿以达止泻。惟 柴胡加龙牡汤治误下后烦惊谵语，但也有小便不利一症，已见前述。且已用龙骨牡蛎重镇宁神，而非茯苓之宁神。

再看《金匮》用茯苓的规律，除与《伤寒论》重复的方剂外有23个方含茯苓，惟酸枣仁汤之茯苓可解为宁心安神，却已用枣仁为主药，其余双方均与水、湿、痰、饮有关。

考历代本草对茯苓的记载，总括其功效有三，即利水(或者渗湿、除湿)、健脾、宁心。笔者以为茯苓的健脾作用是以渗湿为基础的，而白术之利湿却以健脾为基 础，此二药之别也。茯苓的宁心作用也是以渗利为基础的，水气上凌之心神不宁最宜茯苓，然欲单纯宁心安神宜枣仁、远志、牡蛎、龙骨更优。可见健脾、宁心非茯 苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益阴养阴者，更非茯苓直接功效。丹波元坚氏指出:“余谓渗利之品恐无其功”。

茯苓四逆汤证原文指出：“病仍不解，烦燥”。历代医家认为已经汗下伤阳伤阴而认为烦躁乃阴阳两虚，从而推断茯苓四逆汤纯属阴阳两救之剂。其实，对仲景条文 的理解，除弄通文义，更应于文外求其深义，而主要方法是以方测证，不能将茯苓四逆汤仅用于烦躁，更不能一见烦躁便投该方。那么我们何不以方测证而不拘于汗 下之词，认为茯苓四逆汤证是阴阳两虚，抑或湿邪内阻？就如通过对苓桂草枣汤的分析知其“脐下悸、欲作奔豚”，是水寒之气上冲而非肝气上冲。

再观方中之人参。笔者认为，《伤寒论》之参皆系生品，取其养阴益津之功。观仲景用人参规律，第26, 173条白虎加人参汤证“大烦渴不解”，“大渴、舌上干燥而烦，欲饮水数升者”是白虎汤证所不具，此因阴液大伤故加人参于白虎汤中。384条四逆加人参汤 主“利止亡血”(血属阴液、汗血同源)；62条发汗后营阴受损，筋脉失养“身疼痛、脉沉迟”，用桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两之新加汤；317条通脉 四逆汤下“利止脉不出者，去桔梗加人参二两”是阴血大虚，脉道不充，故加人参。

《本经》谓人参“味甘微寒”，《唐本草》、《千金翼方》却谓“味甘微寒微温”，同一药之药性兼有寒温？读《本草备要》可知人参“生，甘苦微凉；熟，甘 温”。可见经过特定的炮制后人参由性微寒变成微温，而这种所谓的“熟”人参始于宋朝，汉时未知这种炮制。《重修政和经史证类备要本草》有“柴桑火烧令烟 绝，用盏子合研为末”，《小儿卫生总微论方》始有“微炒”。故汉时人参皆用生品，性微寒。大凡养阴之品性多寒凉，补气之品性多偏温，故人参生用重在养阴， “熟”用重在补气。另外，需要指出的是，汉时党参、人参未分，清《本草从新》始得从识。

从上述可见，《伤寒论》中茯苓四逆汤中之茯苓仍取渗湿利水之功，人参系生用，功能救阴补津。方中茯苓得附子壮阳利水；附子得人参阴阳两救，刚柔相济；人参、甘草之甘，缓生附子药性之烈。配伍填密，共成回阳、救阴、利水三顾之剂。

或言茯苓四逆汤何以与真武汤、附子汤、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤区别呢？真武汤也含附子和茯苓，但其附子炮用，姜生用，方中有白芍，功能温阳化气行水，主水 饮内阻、阳虚，病属渐成者；而茯苓四逆汤附子生用，更配干姜，取回阳救逆，且用人参，故阴阳两救兼除水湿，力宏效捷，此其别也。附子汤也用炮附，取其温通 经络扶助阳气，以除湿止痛，方中人参、白芍养营血以通血痹，主“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”之证。而苓桂术甘汤无姜附回阳，取桂枝通阳，主心 肾阳气未虚，仅水停脾虚之证。茯桂草枣汤则心肾不交，水停下焦，欲作奔豚，故以桂枝温通心阳，茯苓利水渗湿，此皆其别也。