神总结！休克的临床管理

非常不幸的是，目前休克的病理生理改变、细胞水平的变化仍然超出了我们修缮这种事件的认识。目前治疗大多停留在大循环情况（比如组织灌注的恢复），而不是微小层面。同时，治疗休克的病因非常重要。

1.时间管理

积极的治疗休克非常重要，因为微循环的病理生理改变在达到一定程度后就不可逆了。治疗的越早，多脏衰出现的可能性就越小。在寻找休克病因的同时就应当积极的治疗休克。

2.氧合管理以及机械通气

休克患者气管插管和机械通气的阈值降低，因为：

• 休克患者会伴有意识障碍，最终引起气道保护能力下降，误吸风险增加；
• 机械通气能够降低呼吸功和氧耗，能够改善酸中毒；
• 心源性休克患者，正压通气能够降低患者的心脏后负荷，改善心功能。

3.循环支持

对休克患者进行循环支持是必须的，可以依据之前的图表进行干预。

• 对于大多数休克患者来说可以进行液体复苏，除非有明显的充血性心力衰竭；
• 液体必须要给，但需要密切注意，避免液体副作用；
• 在休克复苏初始阶段，液体需要快速输注（20-30分钟输注300-500ml），同时需要评估液体反应性；
• 如果液体反应性欠佳（血压上升、尿量增加、心率下降等没有出现），液体复苏就应当停止，这种情况下维持基本液体状态就可以，需要去避免液体过负荷；
• 如果中心静脉压上升超过数个毫米汞柱，这是一个液体过负荷的信号。

有趣的是，经胸或者经食道超声能够提供休克诊断和治疗的重要信息。

• 对于一个怀疑低血容量休克的患者来说，看到一个左心室舒张末期直径降低，塌陷的下腔静脉、没有心包渗出和正常的左心收缩功能，就可以明确诊断，同时能够排除其他的潜在的诊断（比如心包填塞），对于治疗有效性也可以提供直接的证据（液体复苏引起左心室舒张末期直接增）；
• 每搏输出量降低可以通过主动脉处血流时间速度积分获得；
• 对于心肌病引起的心源性休克，左心室收缩能力下降可以从超声上看出来，可以通过超声实时滴定强心药和血管收缩药的效果，这种评估可以在意识改善、血压上升、尿量增加等基础监测的同时进行。

4.血管收缩药物支持

• 对于很多休克的病人来说，血管活性药物的选择是去甲肾上腺素，因为去甲肾上腺素有α和β1受体激动活性，能够有效的避免单纯α肾上腺素受体引起的心输出量的降低，比如苯肾上腺素。
• 多巴胺目前不是一线治疗药物，因为它不能降低肾衰竭的发生率，但可引起心律失常；
• 肾上腺素是强有力的强心药，但是它能够增加乳酸，尽管心输出量正常，乳酸也会增加。这就会干扰治疗的监测，影响临床医师的判断。目前肾上腺素是二线药物；
• 多巴酚丁胺在心肌病引起的心源性休克当中是有用的。

血管内球囊泵在很多心源性休克患者当中被推荐使用，比如急性心梗；但是，有证据表明，球囊泵并不能改善病死率。