脑血管解剖学习笔记第39期：海绵窦区的静脉通路
引
言
一、海绵窦静脉结构
有关海绵窦真正的解剖结构的争议就一直存在，直到今天。
Galen首次描述了鞍旁的颈内动脉，他描述海绵窦是“位于鞍旁的静脉血管，颈动脉迷网泡在其中”。这个观点显然是不正确的。
Parkinson通过他的手术中观察和血管灌注标本研究，对海绵窦是个大的静脉腔的概念提出质疑，而认为海绵窦是围绕颈内动脉周围，由不同管径的静脉分开或合并所组成的静脉丛。Parkinson的意思是在所谓的海绵窦中，可以在动脉或静脉之外进行手术操作，并把这一概念成功地用于颈动脉海绵窦瘘的直接夹闭手术（Parkinson, 1964, 1973）。
Taptas等（Taptas, 1982）将海绵窦描述为小管径的硬膜外静脉网，而不是单一的有小梁的静脉管道。有学者建议应用“海绵状静脉丛（cavernous plexus）”的命名，与邻近的其他静脉丛的命名类似，如斜坡后（基底）静脉丛，沿枕骨大孔前缘的静脉丛（边缘窦）和脊柱静脉丛等。
随着介入技术的发展，对于海绵窦的结构也有了一些新的体会和认识。在大多数高流量的颈动脉海绵窦漏时，动脉血漏入单个或多个增粗的腔隙，可放入体积较大的可脱球囊。在大多数会有多个动脉供血的低流量的瘘时，瘘口常表现为单一的交通静脉腔隙，经多个海绵窦属支或引流通道可以到达。放置于海绵窦的弹簧圈，更倾向于一个单一的腔隙，而不是单纯的静脉丛表现。
1976年，Harris和Rhoton有50例更详细的报告（Harris 1976）。1984年，Rhoton认为，海绵窦并不是“洞穴”样，而是有多个静脉和硬脑膜静脉窦汇合的数个静脉吻合通道组成的。这些静脉通道形成三个主要的静脉间隙，根据与颈内动脉的关系，分为内侧间隙，前下间隙和后上间隙。
Kehrli等（Kehrli 1996）于1996年的研究表明海绵窦从胚胎学和显微解剖研究看，是真正的硬脑膜窦。其所组成的多个管腔有时非常大。其组织特征与静脉非常不同。它们位于骨膜-硬脑膜间隙。纤维束使这些静脉通路在切开时保持开放。静脉腔道的不同形态，包括静脉腔（cavern），硬脑膜丛（dural plexus）以及两者的结合，在每个个体中差异很大，可以共同存在于同一个个体中。
现在认为，海绵窦并不是有纤维小梁的静脉窦，也不是由大小不等的静脉组成的静脉丛，而是一种更加复杂的静脉腔隙，而是由多支静脉和静脉窦吻合形成的围绕颈内动脉的静脉腔隙。
二、海绵窦静脉腔分区
Harris和Rhoton等（Harris 1976）根据与颈内动脉的关系，将海绵窦分为三个主要的静脉腔隙：
· 内侧腔（medial compartment）；
· 前下腔（anteroinferior compartment）；
· 后上腔（posterosuperior compartment）。
内侧腔位于垂体腺和颈内动脉之间，宽约7mm，颈内动脉迂曲，贴近垂体腺时，此腔隙非常狭窄。
前下腔位于颈内动脉海绵窦段后膝下方。外展神经越过颈内动脉海绵窦段后走行在前下间隙。
后上腔位于颈内动脉和海绵窦后半部分，颈内动脉海绵窦段后膝上方。脑膜垂体干在此区域发自颈内动脉后膝。
除此三个主要的腔隙外，颈内动脉和海绵窦外侧壁之间的腔隙有时也称为外侧腔（lateral compartment）。但外侧腔很窄，外展神经在此腔隙内，内侧是颈内动脉，外侧是海绵窦外侧壁。也有人认为此腔隙不存在。
海绵窦外侧壁内层切除。海绵窦后上静脉腔位于神经内侧，颈内动脉海绵窦段水平段上方。岩上窦、围绕V3的海绵窦旁静脉丛、眼上静脉等开口于海绵窦。
海绵窦外侧观，切除部分颅神经后，显示脑膜垂体干走行在后上腔区，下外侧干走行在前下腔区。
三、海绵窦静脉属支和引流静脉
海绵窦主要的静脉属支包括（Benndorf, 2010）：
① 眼眶静脉，包括眼上静脉（superior ophthalmic vein）和眼下静脉（inferior ophthalmic vein）；
② 內眦静脉（angular vein）；
③ 大脑中浅静脉（superficial middle cerebral vein）；
④ 沟回静脉（uncal vein）；
⑤ 蝶顶窦（sphenoparietal sinus）；
⑥ 脑膜静脉；
⑦ 圆孔静脉（veins of the foramen rotundum）。
海绵窦的引流静脉主要有（Benndorf, 2010）：
① 岩上窦（Superior petrosal sinus）；
② 岩下窦（Inferior petrosal sinus）；
③ 基底静脉丛（Basilar plexus）；
④ 翼静脉丛（Pterygoid plexus）；
⑤ 岩斜下静脉（Inferior petroclival vein）；
⑥ 岩枕窦（Petro-occipital sinus）；
⑦ 颈内动脉周围静脉丛（Internal carotid venous plexus）；
⑧ 卵圆孔静脉丛（Foramen ovale plexus）；
⑨ 破裂孔静脉丛（Foramen lacerum plexus）。
颅底标本和海绵窦及其连通静脉示意图（Benndorf, 2010）。
海绵窦的静脉属支和引流静脉示意图（Benndorf, 2010）。
海绵窦的位置和静脉连接示意图（Tubbs 2020）。
四、海绵窦纵行静脉轴
Mitusuhashi等（Mitsuhashi 2016）根据海绵窦静脉通路与颈内动脉和颅神经的关系，将海绵窦静脉分为内侧静脉轴（medial venous axis）、中间静脉轴（intermediate venous axis）和外侧静脉轴（lateral venous axis）。这样的分类，与其胚胎学发育和静脉引流的功能也是相对应的。
内侧静脉轴位于颈内动脉海绵窦段的内侧，前方与蝶骨小翼窦相连，向内侧至海绵间窦，后方至基底窦和鞍背窦。这条静脉轴主要引流颅底骨和垂体的静脉回流。
外侧静脉轴位于颅神经外侧，与脑的引流有关。这个静脉轴包括海绵外侧窦和海绵窦后外侧部。在前方与大脑中浅静脉相连，海绵窦后部与岩上窦和脑干的软膜静脉系统的桥静脉相连。外侧静脉轴和内侧静脉轴向后都引流至岩下窦。
中间静脉轴位于颈内动脉海绵窦段和颅神经之间，包括海绵窦外侧部，参入所有的静脉引流。前方接收眶部的血流，也接收自外侧静脉轴和内侧静脉轴的血流。经颅中窝的导静脉引流至翼静脉丛，或经内、外侧静脉轴引流至岩下窦。
海绵窦纵行静脉轴示意图，右后外侧观（Mitsuhashi 2016）。
五、海绵窦静脉腔连通
两侧的海绵窦由上、下和后海绵间窦（intercavernous sinus）和基底静脉丛连接。
前海绵间窦和后海绵间窦位于鞍膈的前缘和后缘，是形成的完整的圆形静脉窦。下海绵间窦是不规则和丛状，在经鼻入路垂体手术中常遇到。闭塞任何海绵间窦没有临床后果，所有的海绵间窦都是没有瓣膜，其血流方向可以逆转（Standring, 2016）。
除了海绵间窦之外，两侧海绵窦最大的连通静脉通路是基底窦（basilar sinus），也称为基底静脉丛。基底窦在斜坡后方，位于鞍背后部的硬脑膜内，连接两侧海绵窦后部，也接受岩上窦和岩下窦的血流。基底窦存在于82%的样本中（Renn 1975）。
经过蝶鞍的矢状位，显示蝶鞍前方的前海绵间窦和后方的后海绵间窦和基底窦（Yasuda 2008）。
蝶鞍和海绵窦上面观，可见垂体前方的前海绵间窦和两侧的海绵窦内侧静脉腔（Yasuda 2008）。
六、小结
1、海绵窦不是单一的静脉窦或静脉丛结构，而是由多支静脉和静脉窦吻合形成的围绕颈内动脉的静脉腔隙。
2、海绵窦静脉腔隙分为内侧腔、前下腔和后上腔。
3、海绵窦的属支和引流静脉较复杂。
4、海绵窦静脉通路可简单分为内侧静脉轴、中间静脉轴和外侧静脉轴。
5、双侧海绵窦之间有海绵间窦和基底窦相连接。
七、作者简介
八、参考文献
Benndorf, G. （2010）. Dural Cavernous Sinus Fistulas Diagnostic and Endovascular Therapy. Berlin: Springer.
Harris, F. S., & Rhoton, A. L. （1976）. Anatomy of the cavernous sinus. A microsurgical study. J Neurosurg, 45（2）, 169-180.
Kehrli, P., Maillot, C., & Wolff, M. J. （1996）. The venous system of the lateral sellar compartment （cavernous sinus）: an histological and embryological study. Neurol Res, 18（5）, 387-393.
Mitsuhashi, Y., Hayasaki, K., Kawakami, T., Nagata, T., Kaneshiro, Y., Umaba, R., & Ohata, K. （2016）. Dural Venous System in the Cavernous Sinus: A Literature Review and Embryological, Functional, and Endovascular Clinical Considerations. Neurol Med Chir （Tokyo）, 56（6）, 326-339.
Parkinson, D. （1964）. Collateral circulation of the cavernous carotid artery: anatomy. Can J Surg, 7, 251-268.
Parkinson, D. （1973）. Carotid cavernous fistula: direct repair with preservation of the carotid artery. Technical note. J Neurosurg, 38（1）, 99-106.
Renn, W. H., & Rhoton, A. L., Jr. （1975）. Microsurgical anatomy of the sellar region. J Neurosurg, 43（3）, 288-298.
Standring, S. （2016）. Gray’s Anatomy （41th ed.）: Elsevier.
Taptas, J. N. （1982）. The so-called cavernous sinus: a review of the controversy and its implications for neurosurgeons. Neurosurgery, 11（5）, 712-717.
Tubbs, R. S., Iwanaga, J., & Oskouian, R. （2020）. Anatomy, Imaging and Surgery of the Intracranial Dural Venous Sinuses. St. Louis: Elsevier.
Yasuda, A., Campero, A., Martins, C., Rhoton, A. L., Jr., de Oliveira, E., & Ribas, G. C. （2008）. Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. Neurosurgery, 62（6 Suppl 3）, 1240-1263.
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