一周重要文献回顾：慢性获得性脱髓鞘性神经病变的诊治

基于电诊断学与病理学标准，可以将慢性神经病分为原发性脱髓鞘病变或轴索病变。脱髓鞘性神经病变可进一步细分为遗传性与获得性，而这两种类型的鉴别异常重要，因为获得性神经病变通过免疫介导，而适于治疗。近日，Nat Rev Neurol杂志上发表了最新综述；详细介绍了慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病的诊断与治疗方法。

要点解读：

1.慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病的正确识别与诊断异常重要，因为他们为免疫介导型，适于治疗；

2.早期诊断与治疗可以阻止疾病进展以及不可逆性的继发性轴索退行性变；

3.如果未发现其它原因，慢性脱髓鞘性神经病变常变将被诊断为 CIDP，而慢性轴索性神经病变，通常被认为是一种自发的、没有合适治疗方法的疾病；

4.脱髓鞘性神经病变的诊断通常以电诊断学研究为基础，脱髓鞘病变相关的传导异常比轴索退行性病变引起的传导异常更严重。

5.病理检查中，运动神经活检，有助于区分多灶性神经病变以及运动神经疾病；感觉神经活检有助于辅助诊断CIDP、抗 MAG神经病变或 POEMS综合征。

6.血浆免疫固定电泳有助于识别抗 MAG神经病变与 POEMS综合征患者体内单克隆丙种球蛋白的存在。

引言部分

慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病的总发病率约为 6/100000，全球范围内累及近 420000名患者；主要类型包括慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）、抗髓鞘相关糖蛋白（MAG）性神经病变，多灶性运动神经病变（MMN）以及 POEMS综合征或骨硬化骨髓瘤（P-O-E-M-S源于主要临床特征：多发性神经病变 /Poly­neuropathy、脏器肿大 /Organomegaly, 内分泌失调 /Endocrinopathy或水肿 /Edema、M蛋白及皮肤损害）。

其中 CIPD为慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病最常见的一种类型，其发病率取决于研究采用的诊断标准，但对流行病学研究结果的评估显示，CIDP的发病率约为 1.0-8.9/100000。其它类型获得性脱髓鞘性多发性神经病变较为少见。所有慢性获得性脱髓鞘性神经病变主要影响男性，并且典型于中老年发病，但 CIDP亦可见于儿童。CIDP的发病率随年龄增长而增加，在超过 65岁的患者中，发病率增加 1.5倍。

不同类型的慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病变对不同治疗方式敏感，因此临床上对具体类型的鉴别至关重要。目前 CIDP没有明确的诊断学方法，临床上通常高度怀疑那些排除了其它神经病变原因的脱髓鞘疾病为CIPD，并进行相应治疗。对于呈现典型电生理与临床学特征的患者，可以进行准确的分类鉴定；但许多患者表现为非典型症状或共同的临床特征，此时辅助检查可能会混淆诊断结果。

例如，根据 2012年发表文章显示，60%的 POEMS综合征患者，最开始被误诊为 CIDP。另外一项 2012年纳入 CIDP患者的研究显示，其中 17%患者诊断结果进行了更替。这两项研究均在患者对标准治疗无反应后，才更正了诊断分类。

如果患者有神经病变家族史，或具有脱髓鞘型腓骨肌萎缩症 1A（CMT1A）的典型特征，如发病早、进展缓慢、神经纤维传导减慢、足弓高耸等症状，则高度怀为遗传性神经病变。然而，遗传性神经病变患者具有不同的临床症状，并且 CMT1发病率近乎为 CIDP的 5倍，所以许多新诊断为 CIDP的患者实际上为遗传性神经病变。

本文将详细介绍目前各种慢性获得性脱髓鞘性神经病变的临床症状、诊断方法、免疫病理及治疗方式，重点关注它们的共同特征、独特特点以及临床治疗方法（见表一）。

表一：慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病变的临床症状与治疗

神经病变	常见临床症状	一线治疗
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病/CIDP	典型特征：近端或远端无力伴大纤维感觉丧失（50%病例）； 非典型特征：感觉运动神经病变累及远端大纤维（24-35%的病例）；多灶性感觉运动神经病变（8-15%的病例）	静注免疫球蛋白； 糖皮质激素； 血浆置换
抗MAG神经病	感觉运动神经病变累及远端大纤维	利妥昔单抗
多灶性运动神经病/MMN	多发性无力	静注免疫球蛋白
POEMS 综合征	远端感觉运动神经病变；严重疼痛（75%的病例）	美法仑化疗联合自体骨髓移植；来那度胺；

脱髓鞘性与轴索性神经病变

1.病理学标准：

脱髓鞘型神经病变，以脱髓鞘或髓鞘再生相关的病理改变为特征。这些改变可以通过神经活检检测，但最好进行单神经纤维标本的评估，因为可以对脱髓鞘相关的病理改变进行定量。大型有髓纤维髓鞘丧失以及缺乏髓鞘覆盖的大直径轴突存在，可提示急性脱髓鞘性疾病。脱髓鞘性疾病还存在髓鞘再生相关的改变，如雪旺细胞“洋葱头样”改变,可偶见腊肠状肥厚或髓鞘局灶性增厚。

2.电诊断标准：

大型有髓纤维受累将导致传导异常，可以通过电诊断学研究。通过对原发性轴索病变或运动神经疾病患者的观察可知，相比于轴索病变，脱髓鞘神经病变的传导异常更加严重。

例如 CMT2（ 轴突型病变）患者，运动神经传导速度（NCVs）为健康个体的 60%，提示轴突变性使传导速度减慢 40%；但是 CMT1（脱髓鞘型神经病变）患者，传导速度减慢更多。

随后一项研究提示，在肌萎缩侧索硬化症（ALS），一种以轴索变性为特征的疾病中，传导速度鲜少低于正常范围下限（LLN）的 80%，而远端潜伏期或 F波鲜少超过正常值上限的 1.25倍。

1991年，美国神经病学会（AAN） 提出了 CIDP诊断标准：复合肌肉动作电位波幅 / CMAP（轴突完整性检测方法）超过正常下限 80%时，传导速度需低于正常下限的 80%； CMAP波幅低于正常的 80%时，传导速度需要低于正常下限的 70%。

随后提出的脱髓鞘性多发性神经病变的电诊断标准，通常根据 AAN标准，但是脱髓鞘异常的数目、分布与类型不同，所以标准的敏感性与特异性变化较大。其中最严格的标准，至少需要 5项脱髓鞘异常，而最宽松的标准只需要一项脱髓鞘异常的存在，前提是未发现其他神经病变病因。

目前的标准没有指定神经与四肢检测数目，尽管诊断率通常随神经检测数目的增加而增加。没有诊断标准被前瞻性研究所检测。目前，大多广泛接受的电诊断标准，为欧洲联合神经学会和外周神经学会（EFNS-PNS）推荐的版本，要求至少两根神经脱髓鞘异常,方可为确定的或很可能的 CIDP；而一根神经脱髓鞘异常，则为可能的 CIDP。

近期在英格兰东南部开展的一项流行病学研究显示，77%的患者满足 EFNP-PNS提出的确定性 CIDP标准，9%为很很可能性 CIDP，15%的患者为可能性 CIDP。

值得注意的是，电诊断学研究是脱髓鞘病变的非直接性检测手段，并且敏感性与特异性受到一系列因素的限制。例如，感觉神经对传导研究敏感性较低，而脱髓鞘与轴索变性可导致早期潜在的感觉丧失。另外，电诊断学无法检测近端神经节段脱髓鞘。

对于电诊断学结果不显著的患者，联合病理学检查（神经活检）有助于区分原发性脱髓鞘性或轴索性神经病变。在纳入 146名患者的回顾性研究中，基于神经活检技术明确鉴定出 CIDP患者的比例为 12%。腓肠神经活检对感觉性 CIDP的诊断尤为重要，因为感觉神经的传导研究并不可靠。

临床症状与诊断

（一）CIDP

1.疾病描述：

Dyck 博士首先提出“慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病”这一命名，用于总结 CIDP关键的临床与病理特征。在早期报告中，由于疾病的复发过程以及对皮质类固醇反应的特质，而被认为涉及炎症机制。另外，广泛认为 CIDP涉及细胞与体液机制，虽然具体机制尚不明确。

对 CIDP的诊断多基于临床症状，以及电诊断学或神经活检显示的脱髓鞘证据，同时缺少其它导致脱髓鞘的病因（图一，表二）。

图一：慢性获得性脱髓鞘性神经病变的诊断顺序。依据电诊断学研究、活检、血清标志物与抗体检测，可以获得疾病的分类诊断。（MAG 抗髓鞘相关糖蛋白）

临床上 CIDP具有不同症状，需要通过脱髓鞘周围神经病变的数目与分布来确定。近 50% 患者有典型临床特征，包括对称性近端无力；深腱反应缺失；感觉丧失累及远端大纤维。

非典型或少见的临床特征包括：远端或主要感觉纤维的神经病变，也称为远端获得性对称性脱髓鞘病变（DADS、见于 24-35%的病例）；以及非对称性或多灶性神经病变，称为多灶性获得性脱髓鞘性感觉和运动神经病（MADSAM）或刘易斯萨姆纳综合征（见于 8-15%的病例）。

偶尔，患者表现出更严格的或区域症状例如：腰骶神经病变、上肢或臂丛神经病变、单发性神经病变、颅神经病变或纯粹感觉神经病变。疾病病程可以为单相性，缓解复发型或进展型，老年患者更容易为慢性进展性CIDP。

在辅助实验室研究中，脑脊液（CSF）内蛋白浓度升高的报道，占所有 CIDP患者的 77-95%，占感觉性 CIDP患者的 73%，但在多灶性 CIDP中仅占 34%。

MRI研究中，近一半的患者，尤其患有慢性疾病者，神经根或臂丛、腰骶丛处成像显示有局灶性放大、异常信号或轻度对比增长。一些病例中，超声显示有多发性神经扩增。在其他典型 CIDP患者子集中，血检显示存在有非恶性的 IgG或 IgA单克隆丙种球蛋白，但意义不明（MGUS）。

这种情况下需要与其它与 IgG或 IgA相关的神经病变综合征相鉴别，包括 POEMS综合征、；原发性淀粉样病变、冷球蛋白血症。在一些患者中，血清 IgM呈多克隆升高。

2.鉴别诊断：

除抗 MAG神经病变、POEMS综合征或 MMN外，乙胺碘呋酮等药物也可以产生类似于 CIDP的脱髓鞘病变。原发型轴索病变患者，如血管炎或遗传性淀粉变性，偶尔能够表现出脱髓鞘范围的电诊断学异常。

CIDP患者还可以合并 CMT1或糖尿病性神经病变，在糖尿病性神经病变或快速进展性 CMT1患者中，存在多发性脱髓鞘范围电诊断学异常，可以警示 CIDP的存在。如果患者对治疗不起反应，需要考虑其它原因，如血管炎或淀粉样变性，而这些疾病可以通过神经或肌肉活检诊断。

3.免疫病理学：

CIDP患者的活检研究显示，存在脊髓运动神经元损伤伴有脱髓鞘与轴索病变。脊髓根或背根神经节处的局灶性淋巴细胞浸润现象，存在于近一半的病例中。

在少数情况下，神经活检显示血管周围间隙或神经束膜、外膜处单核细胞的数目改变。巨噬细胞，主要的炎症细胞，可在血管周围聚集增加或弥漫于神经束膜、神经内膜。根据超声研究显示，巨噬细胞偶尔侵入雪旺细胞膜并剥离髓鞘。

表二：不同诊断研究中发现的典型异常特征

神经病变	电诊断学检查	血清学试验	神经活检
CIDP	多灶性脱髓鞘异常	无	节段性脱髓鞘或髓鞘再生；有髓轴索丧失； 洋葱头样改变
抗MAG神经病变	远端潜伏期不成比例的延长	IgM单克隆丙种球蛋白；抗MAG/SGPG抗体滴度升高	脱髓鞘伴有髓轴索丧失；髓鞘板层分离； 髓鞘外有IgM以及C3d沉积
多灶性运动神经病变	多法性运动传导阻滞	抗神经节苷脂GM1抗体（50%病例）	轴索变性；运动神经轴索再生
POEMS综合症	统一脱髓鞘改变	IgG抗体λ轻链或IgA单克隆丙种球蛋白 ；血管内皮生长因子水平升高	脱髓鞘伴有髓轴索丧失；髓鞘主致密线处板层分离

注：SGPG 硫化葡萄糖醛酸基红细胞糖苷脂

（二）抗 MAG神经病变

1.疾病描述：

1980年，Latov博士及其同事描述了一种独特的临床综合征,IgM副蛋白与外周神经髓鞘以及 MAG反应，从而导致神经病变。典型抗 MAG神经病变的症状，主要为远端、大型感觉纤维共济失调性神经病变，类似于 CIDP中 DADS表型；一些患者还存在上肢神经性震颤。

抗MAG神经病变，典型进程可持续数年或数十年，但是进展率不同，神经病变可以在很长的时间内保持稳定，或是突然快速进展，伴无力与乏力增加。

在电诊断学研究中，抗 MAG神经病变的患者，远端潜伏期常不成比例性延长，可能反应相比于 CIDP或CMT1A，抗 MAG神经病变患者，远端神经病变受累更严重。另外近 90%抗 MAG神经病变患，CSF蛋白浓度升高但细胞计数正常 (脑脊液蛋白细胞分离现象 )。

抗 MAG神经病变非典型特征包括：无力以及小纤维神经病变。在少数病例中，除脱髓鞘多发性神经病变外，患者有原发性淀粉样变性或与单克隆丙种球蛋白相关的冷球蛋白血症性血管炎。

2.抗 MAG抗体的检测：

抗 MAG抗体一般表现为 IgM单克隆丙种球蛋白，尽管一些罕见病例中副蛋白浓度过低而无法通过常规检测发现。另外抗 MAG抗体还可以早于神经病变症状出现。

在正常个体或其它类型神经病变患者中，可以出现抗 MAG抗体 IgM滴度轻度升高，但是滴度显著升高与抗MAG神经病变的临床典型症状密切相关。在无法确定病例中，如果神经活检显示髓鞘外 IgM沉淀，则可以确诊。

大多有 IgM型抗 MAG M蛋白的患者，为良性单克隆丙种球蛋白病，但是 12-35%的患者为华氏巨球蛋白血症、B细胞淋巴瘤，需要通过骨髓活检来诊断。相比于大多华氏巨球蛋白血症患者，抗 MAG神经病变患者的IgM浓度较低，并且主要伴有神经病变症状而非系统性症状。常规血清蛋白电泳可能漏诊单克隆蛋白，因此需要通过免疫固定电泳来检测。

近 50%神经病变伴 IgM单克隆丙种球蛋白的患者中存在有抗 MAG抗体。其它 IgM单克隆丙种球蛋白相关的神经病变综合征包括：与反应性 GD1神经节苷脂相关的共济失调性感觉神经病变，以及存在抗 GM1神经节苷酯单克隆 IgM抗体的 MMN。

单克隆 IgM抗硫酯抗体与感觉神经病变相关，但是特异性较低，因为神经病变可能是脱髓鞘性、轴索病变、累及小纤维，其中一些与 MAG有交叉反应。在没有抗神经抗体活性的病例中，神经病变可能归为冷球蛋白血症，原发性淀粉样变性， CIDP ，或者与单克隆丙种球蛋白无关的疾病。

3.免疫病理：

通常认为抗 MAG神经病变中，外周神经的破坏由抗 MAG抗体介导。病理学研究显示有脱髓鞘伴有髓轴索丧失，以及髓鞘外单克隆 IgM与 C3d沉积。M蛋白以及补体激活蛋白沉淀，共定位于髓鞘分裂区域。试验动物被动注入 IgM抗体，可以重现神经病变的基本特征。

（三）多灶性运动神经病变

1.疾病描述：

1982年，Rowland等研究者首次报道了一名有类似于运动神经元病 (MND)症状伴 IgM单克隆丙种球蛋白的运动神经病变患者。随后研究证明有一些患者，临床上以多灶性无力伴运动传导阻滞为特征。而 1988年首次提出“多灶性运动神经病”这一命名，并且认为 MMN与抗 GM1神经节苷脂 IgM抗体相关。

MMN的诊断标准为，两根或更多神经无力伴运动神经常见受压部位外的多个（≥2）神经传导阻滞，缺少明确上运动神经元体征或显著的感觉丧失，感觉神经传导正常。

回顾性研究显示，在 66–79%患者的无力源于上肢而非下肢，并且 87-95%的患者始于上肢或下肢远端。轻度感觉丧失见于 20%的患者。如果不给予治疗，疾病经常进展缓慢，或呈逐步进展方式。在更严重病例中，感觉神经可能在疾病晚期受累，MMN与 CIDP中的 MADSAM亚型界限模糊。疾病可以涉及颅神经，但不太常见。

2.传导阻滞：

传导阻滞是 MMN的特征，但并非一直出现。一项纳入 33名 MMN患者的回顾性研究显示，其中仅 20名患者有传导阻滞。但两组患者在人口统计学，受影响肌肉与神经的分布、数目，进展，对治疗的反应性以及实验室研究结果（包括抗 GM1抗体滴度与 CSF分析）等方面均没有差异。

但在一些其它典型 MMN疾病的患者中，神经传导研究仅显示轴索退行性改变，与 MND相似。其它患者中，可以存在脱髓鞘改变，类似于 CIDP。压迫位点传导阻滞的患者，可能被误诊为多发性压迫性神经病变。而 MMN与 MND的区别在于，后者即使临床上未受累的肌肉也存在失神经电位。

MMN的 MRI成像显示，50%患者臂丛与前臂神经出现不对称性水肿以及高信号强度，而超声可以显示有多发性神经扩增。另外运动神经活检研究有助于区分 MMN 与 MND，在 MMN患者中可见再生神经簇数目增加，而MND中不存在这个现象。目前明确的运动神经活检位点包括：大腿股薄肌闭孔神经运动支，或是前臂旋前圆肌正中神经运动支。

3.免疫病理检测：

近 50%的 MMN患者，抗 GM1 IgM抗体滴度升高。虽然滴度的轻度增高可见于其它神经病变综合征患者，但显著升高特异性见于 MMN患者。1/3的 MMN患者，脑脊液内蛋白浓度轻度升高。抗 GM1抗体通常为多克隆，但也可以为单克隆丙种球蛋白，并且通常不是恶性疾病的标志；尽管有时与巨球蛋白血症或 B淋巴细胞瘤相关。

MMN可以定位于轴索与髓鞘。对 5名患者进行尸检，其中包括 2名伴 IgM单克隆丙种球蛋白患者，结果显示前根轴索变性并发脱髓鞘，同时运动神经元损失。一些 MMN患者可见 IgM沉积与淋巴细胞浸润。

另外，Taylor博士发现，MMN患者有多灶性纤维丧失，并且纤维髓鞘再生频率增加。运动神经的活检显示，与 MND患者相比，6名 MMN患者均出现再生神经簇数目的增加。6名运动神经病变患者中，3名显示有脱髓鞘证据。

运动轴索神经病变伴抗 GM1 IgM抗体滴度升高的患者，超声成像显示轴索周围存在巨噬细胞，神经纤维处有IgM沉积与补体活化产物。MMN患者的腓肠神经活检，通常显示为轻度异常，伴有轴索变性联合脱髓鞘与髓鞘再生的证据。

（四）POEMS综合征

1.疾病描述：

POEMS综合征患者，通常有脱髓鞘性神经病变以及 IgG或 IgA λ型单克隆丙种球蛋白。该疾病首次于 1956年由 Crow提出，随后被称为 Crow-Fukase综合征。

对称性感觉运动神经病变伴进展性无力与感觉丧失，是 POEMS综合征的典型特征。76%的 POEMS患者报道有严重腿痛，而 CIDP中仅 7%的患者有腿痛症状。POEMS患者全身特征包括：肝脾肿大、淋巴结肿大、糖尿病或糖耐量异常、男性乳房发育、阳痿、甲减、色素沉着、皮肤增厚、血管瘤、血管神经性水肿、腹水、视神经乳头水肿、血小板增多、真性红细胞增多、胸腔积液。

2.电诊断学与实验室研究：

电诊断学显示有脱髓鞘伴轴索丧失，2/3的患者满足 EFNS-PNS脱髓鞘性多发性神经病变标准。相比于 CIDP患者来说，POEMS综合征患者电诊断学改变更统一。脑脊液研究显示有蛋白细胞分离现象。POEMS的单克隆蛋白主要为 IgG或 IgA λ轻链，偶见游离轻链。

POEMS综合征，通常与骨硬化性骨髓瘤相关，偶尔与 MGUS（意义未明的单克隆免疫球蛋白症）或castleman病相关。成骨性病变通常为无痛性的，常规骨扫描通常不易发现，最好通过计算机断层扫描或PET/CT技术检测。血清血管内皮生长因子（VEGF）水平通常升高，是一项有助于区别 POEMS与其它单克隆丙种球蛋白相关的神经病变综合症的指标。

3.免疫病理学：

POEMS综合征患者的尸检研究显示，脊神经根处脱髓鞘现象较轴索变性突出，偶见神经根血管周围 T淋巴细胞，以及神经内膜水肿，另外，偶见神经内膜与外膜的微血管改变。腓肠肌活检显示有脱髓鞘伴继发性轴索变性。不同于 CIDP患者，POEMS患者没有巨噬细胞相关的脱髓鞘特征。血管通透性增加导致神经内膜水肿，从而有可能导致 VEGF与其它细胞因子的增加，而被认为参与 POEMS综合征病理生理机制。

治疗

（一）CIDP：

慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病的常见治疗方法见于表一。CIDP公认的治疗方法包括：糖皮质激素、静注免疫球蛋白 (IVIg)与血浆置换。前瞻性研究显示，血浆置换疗法的有效率为 53-80%，糖皮质激素有效率为 40-60%，IVIg有效率为 54-63%。

在比较试验中，IVIg与血浆置换疗效相当。而在一项比较 IVIg与静注甲基强的松龙的比较试验显示，6个月治疗研究中，IVIg组仅 13%的患者因为无法耐受或缺少疗效而放弃治疗，但甲基强的松龙组有 52%的患者中断治疗。糖皮质激素可以导致 25%的患者病情恶化。

在一项回顾性研究中，每种主要治疗方式的反应率相似：39-69%的患者对一线治疗方式起反应，66-87%的患者对替换治疗起反应。25%对传统治疗方式无反应的患者，报道称对其它免疫抑制药物起反应，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤、利妥昔单抗、IFN-α或 IFN-β（干扰素）等。

对治疗起反应的患者，可以在几个月内逐渐发生改善，并且通常持续治疗。标准预后检测方法，如医学研究理事会肌肉量表、手握力、INCAT（炎症性神经病变原因与治疗）残疾量表、定时 10m步行测试、R-ODS（Rasch整体残疾量表）可以用于随访患者对治疗的反应性。回顾性研究显示，IVIg治疗的复发率为 45%而糖皮质激素为 50%。

严重轴索变性患者的改善与再生有限。根据一项回顾性研究显示，40-60%的患者需要持续或维持治疗。IVIg治疗可以阻止进一步恶化，并且没有显著不良事件。长期使用皮质激素治疗的副作用包括：肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常与血压升高，可以联合增加心脑血管风险，以及骨质疏松并发骨折或骨坏死（影响30-50%的患者）与感染、皮肤恶性肿瘤、胃肠道出血风险增加。

（二）抗 MAG神经病变：

类固醇药物对抗 MAG神经病变无效，并且 IVIg与血浆置换通常不能得到长期改善。细胞毒性剂，如苯丁酸氮芥，环磷酰胺和氟达拉滨，靶向作用于 B细胞并降低 IgM副蛋白浓度，可能有疗效，但考虑到可能需要数年到数十年的延长或重复治疗，药物的累积毒性限制了使用。

有报道称，利妥昔单抗一种靶向作用于 CD20（定位于 B细胞上）的单克隆抗体，具有疗效。利妥昔单抗联合环磷酰胺和氟达拉滨，可能对利妥昔单抗单独治疗不起反应的患者有益。IgM一旦降低，通过利妥昔单抗的重复治疗，可以将其维持在较低水平。

一项研究随机分配 26名患者到利妥昔单抗组或安慰剂组。结果显示，与安慰剂组相比，利妥昔单抗组患者的限时 10m步行测试有显著改善，并且 4名患者（4/13）INCAT残疾量表得分改善≥1分。在另一项纳入 54名患者的研究中，利妥昔单抗组 INCAT残疾量表改善≥2分的患者人数高于安慰剂组，并且利妥昔单抗组患者自我评估量表以及 36项简易问卷调查得分显著升高。然而，没有研究在主要终点事件上达到统计学意义。

相比于抗 MAG抗体滴度测定，血清 IgM浓度是一项更可靠的血液学指标，因为抗体滴度呈指数改变，并且与抗体浓度间没有线性关系，除非能够读出患者滴定曲线的线性部分。

临床症状改善，通常与血清 IgM下降至少 50%相关。一些患者可能也涉及抗 MAG抗体以外的因素，因为利妥昔单抗偶尔会导致神经病变恶化，而其他患者却表现为迅速的改善；这可能由于细胞因子或血神经屏障的影响。

（三）多灶性运动神经病变：

MMN广为接受的治疗方法为 IVIg，它的效果被许多研究证明，并且对 78-94%的患者有效。糖皮质激素与血浆置换，未显示出疗效，可能反而加重 MMN患者神经病变。环磷酰胺显示有一定的改善，但是药物累积毒性限制了它的使用。使用 IVIg维持治疗，可以阻止病情进展，尽管最佳剂量与频率需要根据患者个体化情况而制定。

（四）POEMS综合征：

POEMS综合征患者的中位生存期约 14年。这种疾病的治疗主要针对潜在的骨髓瘤。放射治疗对孤立性浆细胞瘤有效。至今未知，没有为止没有开展安慰剂对照研究，但是全身性治疗可能有效。目前，POEMS综合征治疗经验主要局限于烷化剂联合外周血干细胞移植，以及来那度胺联合地塞米松。

5名接受自体干细胞移植的 POEMS综合征患者，在 6个月与 12个月时，均报道有残疾得分、强度、神经传导改善。在近期对 51名使用来那度胺患者的系统性回顾发现，12个月无进展生存期为 93.9%，92%的患者神经病变改善，8%患者稳定。

结论：

获得性慢性脱髓鞘性神经病变，包括 CIDP、MMN、抗 MAG神经病变以及 POEMS综合征。它们的诊断主要依据临床症状、电诊断学发现、实验室检查以及神经活检结果。

CIDP的典型临床特征为近端或远端无力，感觉丧失累积大纤维；MMN为多灶性运动无力；POEMS综合症与抗 MAG神经病变主要为远端感觉神经病变。考虑到症状重叠，CIDP可能有远端或多灶性感觉运动神经病变。异常性疼痛与多器官疾病，则考虑为 POEMS综合征。

根据电诊断学研究，脱髓鞘改变典型发生于多灶性 CIDP患者中，抗 MAG神经病变远端加重，而 POEMS综合征的表现更加统一。MMN以多灶性运动传导阻滞为特征。

对患者进行血清与尿液免疫固定电泳的常规筛查。IgM单克隆丙种球蛋白的存在，提示应该进一步检测抗 MAG抗体，如果抗体同样存在，则可确诊为抗 MAG神经病变。IgA或 IgG λ型单克隆丙种球蛋白或游离轻链的存在，提醒临床医生考虑 POEMS综合征的可能性，而 IgA或 IgG κ型 MGUS通常提示 CIDP。

CIDP的一线治疗药物包括 IVIg，皮质类固醇激素与血浆置换。MMN主要使用 IVIg治疗。抗 MAG神经病变的一线治疗药物为利妥昔单抗。POEMS综合征使用放疗、化疗或干细胞移植。

由于 CIDP没有明确可用的诊断标准，因此对一线治疗药物不起反应的患者需要重新考虑疾病分类。其它可能病因的辅助研究，包括遗传性神经病变的 DNA研究或淀粉样病变、血管炎的神经与肌肉活检，可以考虑在化疗开始前使用。

成像技术的进展，可以发现外周神经的炎症改变，或 CIDP的血清学检查有助于区分炎症性与非炎症性神经病变，检测疾病活动并改善 CIDP的诊断。

靶向作用于巨噬细胞或 B细胞受体相关激酶的抗炎药物，是一种具有前景的新型治疗方式，可能对一些慢性免疫介导的脱髓鞘性神经病变有效。

[文献来源]

http://www.nature.com/nrneurol/journal/v10/n8/pdf/nrneurol.2014.117.pdf#author-information

丁香园 辛夷籽 译文