【彭坚：柴胡桂枝干姜汤合调肝汤-治乳腺增生】

柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生

卓某，女56岁，湘潭人，社区干部，2006年11月13日初诊。

五年前，患者左乳房上发现结节，大小为17mm×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均做B超检查，未见长大或缩小，常年怕冷，胸闷，背胀，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平时小便多，口干口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿史，也未手术，舌胖淡，有浮黄苔，脉缓，此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，拟用柴胡桂枝干姜汤加减。

处方：柴胡10克， 黄芩10克，桂枝10克，干姜10克，牡蛎30克，花粉10克，炙甘草10克，七剂。

11月20日二诊：服上方后，胸闷、背胀均消失，全身发热，感到很暖和，多年怕冷的现象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡红，脉缓，仍用上方加软坚散结之品。

处方：柴胡10克，桂枝10克，干姜10克，黄芩10克，牡蛎30克，花粉10克，甘草10克，蜂房10克，鹿角霜10克，白芥子10克，夏枯草15克，浙贝10克，十四剂。

12月5日三诊：服上方后，感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用调肝汤加减。

处方：当归30克，白芍15克，川芎15克，山萸肉30克，巴戟天15克，肉苁蓉30克，鹿角霜15克，鸡血藤30克，露蜂房15克，穿山甲15克，威灵仙30克，楮实子30克，白芥子10克，急性子15克，菟丝子15克，仙灵脾10克，大海马1对。

以上药二剂为一料，研末，蜜丸，每日二次，早晚各一次，每次10克，饭后开水送服，大约可服二个月。

服丸药一料后，经B超检查：左乳房肿块消失。

组方解读：柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变方，因为去掉了人参、大枣、半夏、生姜，加入了桂枝、干姜、天花粉、牡蛎，使整个方剂重于祛寒逐饮、软坚散结。冯世纶先生认为：“小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病。”

现代本方常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胸膜炎、疟疾、发热、月经不调、乳腺增生等，有胸胁疼痛而偏于寒证者。《伤寒论》147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证。

本案所述之证候与条文不完全相同，但仔细思索，病机是一致的，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨证，均相吻合。故患者服完一诊所开的七剂药后，困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为调肝汤加减，以丸剂缓图，服药不到三个月，多年疾患得以治愈。

乳腺增生类病症属于阳热证者居多，属于虚寒证者亦不少，虚寒证者多为肝郁痰结、冲任失调所致，患者往往月经延期、量少、色淡，月经前后乳房隐隐疼痛，得热则舒，扪之难以找到硬块，心胸郁闷，乍寒乍热，腰酸乏力，面色㿠白，舌淡，或有瘀斑，脉细弱或脉涩。治疗属于寒证的乳腺增生，宜先用柴胡桂枝干姜汤走厥阴、宣郁结、化痰饮，后用调肝汤温冲任、和血散结，即先开后合，始能取得较好的疗效。傅青主先生的调肝汤，本为治疗月经后血海空虚，冲任失养，少腹疼痛而设。方中共7味药，以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血，巴戟天补肾温阳，山药、炙甘草健脾和中，纯用补药，无一味疏肝理气之品，不止痛而痛可止，本方之奇，就奇在这里。

傅青主先生云：“此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方最佳。不特治经后腹疼之症也。”这段话的重要性，其一，是揭示了月经后的少腹疼痛，可以通过补肝肾、调冲任而达到疏肝止痛的目的，这种疼痛为疾病之标，而冲任亏虚为疾病之本。其二，是从“经后之症，以此方最佳”，可以进一步领悟到举凡肝肾虚，冲任失调之症，此方均可考虑使用。

从我的临床经验来看，乳房与胞宫一样，同为足厥阴肝经所循行之处，故妇女的痛经与乳房胀痛，病机有相同之处，均有虚有实。属于实者，多为阳证，须疏肝理气，活血化瘀；属于虚者，多为阴证，须滋肝养血，调补冲任。

陆德铭先生认为：“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。肾气不足，冲任失调为发病之本；肝气郁结，痰瘀凝滞则为其标。故临证以调摄冲任为主治疗本病，常效如桴鼓。实验室证明，调摄冲任可调整内分泌，从根本上防治和扭转本病的发生和发展。”这一观点对于临床无疑是有指导意义的。我在用本方治疗乳腺增生时，考虑到肿块已成，纯用温补尚嫌不够，仍需温散，故在方中除了加仙灵脾助巴戟天温阳，加鸡血藤助归芍养血之外，再加白芥子化寒痰，急性子软坚结，鹿角霜、露蜂房、大海马暖奇经、散癥瘕，使肿块得消。