小西毅教你做直肠癌侧方清扫
原文：Perez R O, São Julião G P, Vailati B B, et al. Lateral Node Dissection in Rectal Cancer in the Era of Minimally Invasive Surgery: A Step-by-Step Description for the Surgeon Unacquainted with This Complex Procedure with the Use of the Laparoscopic Approach[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2018, 61(10): 1237-1240.
通信作者：小西毅，日本癌症研究会有明医院
陈致奋1翻译，孙凌宇2编审
1.福建医科大学附属协和医院结直肠外科
2.哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科
微创外科时代的直肠癌侧方淋巴结清扫术
——为不熟悉这一复杂手术的外科医生分步骤描述如何进行其腹腔镜下的操作
前言：在东方国家，直肠癌侧方淋巴结清扫术是常规术式。由于该术式在手术技巧和解剖上的挑战，并可能在术后造成严重的手术相关并发症，阻碍了其在西方国家的应用。但是，微创技术可为这一复杂操作的推广提供机会，可以实现精细解剖分离并让术中出血量最小化。通过适当的培训、将手术步骤标准化，可帮助不太熟悉该操作的外科医生开展腹腔镜侧方淋巴结清扫术。
手术技术：通过特定的解剖标志，描述如何清扫闭孔及髂内血管周围的淋巴结。打开输尿管表面的腹膜可以进入手术操作区域。内侧界限的操作是保留神经血管束及输尿管。外侧界的操作是沿着髂外静脉分离，直到显露闭孔内肌。通过钝性分离脂肪组织显露闭孔神经，该操作是整个手术的关键步骤之一。切断连接腹股沟淋巴结和髂血管淋巴结之间的淋巴管之后，继续沿着髂内血管表面清扫淋巴组织，清扫过程中切断标本上的分支血管。
结果：证据显示，在高选择性的病人中应用微创技术进行侧方淋巴结清扫术可以获得更少的术中出血及相似的肿瘤学结果。本文手术录像中的手术步骤可以帮助外科医生通过精确的解剖标志进行该操作，并降低术中并发症。
结论：通过精确的解剖标志，可以将直肠癌侧方淋巴结清扫术的腹腔镜手术步骤标准化。
关键词：扩大淋巴结清扫术；侧方淋巴结清扫术；直肠癌。
日本数十年来，侧方淋巴结清扫术（lateral node dissection，LND）是腹膜返折以下直肠癌（Rb）的常规术式，但在西方国家几乎完全被忽视【1】。该术式之所以不流行，一是因其复杂，二是可能造成术后并发症（泌尿及性功能障碍、控便障碍）【2】。最重要的是，常规预防性LND缺乏强有力的肿瘤学数据支持，导致西方国家最近连续几代的外科医生未能将这一手术操作用于常规的临床实践中【3】。
暂且不论LND的最佳手术指征，挑选影像学上存在侧方淋巴结转移的直肠癌病人，并在全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）进行之时或之后进行LND，可能使病人获益【4】。
本文中，我们在手术录像中用图示标记了腹腔镜LND的关键操作步骤，试图将该技术标准化（译者注：点击文末的“阅读原文”可在线播放手术视频，本译文的图片来自该手术视频截图）。
手术技术
清扫范围
先前的相关研究表明直肠癌的侧方淋巴结转移主要在髂内淋巴结及闭孔淋巴结。因此，这2个区域的是LND中最重要的清扫区域。相比之下，髂外及髂总区域的转移相当罕见。
译者附图
侧方淋巴结清扫区域
操作方案
LND应该在TME结束之后、肠管吻合之前进行。标本取出之后，重新建立气腹，在腹腔镜下进行侧方间隙操作。LND并不需要增加额外的戳卡。4个戳卡加上1个观察孔戳卡已然足够。
术者最好站在右侧进行左侧侧方间隙清扫。进行右侧清扫时，术者在进行前期清扫步骤时可以站在左侧，但进行最远侧清扫时应站在右侧。
步骤1：输尿管
在输尿管跨过髂血管处辨认之，个体化应用牵引带牵拉输尿管以助于游离。打开输尿管表面腹膜，分离至输精管（男性）或子宫动脉（女性）。完成后，在牵引带上扣上夹子，将输尿管向内侧牵拉，建立清扫的内侧界。无需继续游离输精管或子宫动脉尾侧的输尿管。实际上，保留输尿管的背侧结缔组织，并使之成为一个附着在下腹下丛上的鞘样结构，该方法可以建立侧方淋巴结间隙的内侧“筋膜幕布”（medial curtain）。
辨认输尿管
向内侧牵引输尿管
游离输尿管至输精管
游离输尿管至输精管
步骤2：内侧壁
输尿管及下腹下丛所在部位的脂肪组织与需要清扫的侧方淋巴脂肪组织之间有一“筋膜”分隔，分离该筋膜间隙可到达LND的背侧或后侧界限。该分离过程中会遇到多支出入膀胱的动静脉分支，此时暂时不处理这些分支。女性病人，每侧多见发自脐动脉的子宫动脉向内侧跨过输尿管。
译者附图
女性盆腔血管（图引自Williams Gynecology，3e），该示意图中子宫动脉发自髂内动脉前干，而非发自脐动脉
此图中可见子宫动脉发自脐动脉发出点处（图引自McMinn and Abrahams' Clinical Atlas of Human Anatomy，7e）
男性盆腔血管（图引自Netter's Correlative Imaging Abdominal and Pelvic Anatomy），右下图显示了膀胱下动脉与前列腺的关系
实际上，在本步骤中如果试图辨认更多的解剖结构，反而可能损伤神经血管束，适得其反。本步骤的操作应分离至TME间隙处才算完全。该操作会建立一个由输尿管及S3/S4盆内脏神经分支构成的LND内侧壁，术中需要保留这些神经。该操作分离至最远处时，术者将会看到与肛提肌复合体相连的闭孔内肌，此处将与后面的外侧分离界面会师。TME间隙在之前的TME操作之后已经是空的，本步骤将建立侧方间隙与TME空间隙的会师。
内侧分离
内侧界分离的境界
显露膀胱下动脉
内侧界分离的境界
步骤3：外侧壁
至此，术者可向外侧观察髂外动脉，该动脉常覆盖在其后方的髂外静脉之上。轻柔牵拉该动脉或覆盖其上的腹膜，其内侧的髂外静脉可以被完全显露出来，并清扫血管上方所有淋巴脂肪组织，先后可显露腰大肌、闭孔内肌。髂外静脉最远端处常有一支副闭孔静脉，需要用血管夹迅速夹闭。清扫范围也不应超过输精管/圆韧带。
髂血管分支，图中可见髂外静脉远端的副闭孔静脉（Accessory obturator v.）
此处是清扫的外侧界，闭孔内肌筋膜表面的所有组织都应清扫，分离范围应直至与内侧壁会师。此分离过程中，闭孔脂肪组织内有小静脉分支穿入肌肉壁，这些血管可以用超声刀或血管闭合设备处理，无需应用血管夹。显露并辨认闭孔、闭孔动静脉及闭孔神经。小心使用能量平台设备以免造成任何副损伤。
外侧界分离
显露腰大肌
步骤4：闭孔血管及神经
闭孔血管的远心端在闭孔入口点处结扎之后，可以显露连通侧方间隙与腹股沟间隙的淋巴管，并用血管夹闭之，以免术后淋巴漏。为避免热损伤，应钝性分离闭孔神经周围的脂肪组织，向闭孔神经近端分离至髂内外静脉分叉处，闭孔神经发自该分叉处后方。在此处，与髂总淋巴结相连的淋巴管用血管夹夹闭，以避免术后淋巴漏。此处是LND间隙的近侧终点。显露髂内动静脉的闭孔血管发出点，用血管夹在发出点处结扎。闭孔动静脉的发出点可能存在变异，需要小心操作。
译者附图
闭孔动脉的变异较多，上图的闭孔动脉发自髂外血管，B图中闭孔动脉构成“死冠”血管
注意：幸运的是，闭孔神经损伤并不多见。长时间牵扯或热损伤可能导致下肢在术后出现暂时或轻度的内收力量减弱。完全切断该神经更为少见。即便在完全切断的病例中，有报道称下肢内收的功能可以通过坐骨神经的双重支配以及其他内收肌群的功能来代偿，并可实现内收功能的完全恢复【5】。
连通侧方间隙与腹股沟间隙的淋巴管
钝性分离闭孔神经
结扎闭孔远心端血管
辨认并结扎近心端闭孔动脉
辨认并结扎与髂总淋巴结相连的淋巴管
外侧间隙与TME间隙会师
两间隙会师处
完全打开会师部位
步骤5：脐动脉
轻柔地将输精管/圆韧带及其表面的腹膜鞘向前方牵拉（也可缝一根牵引线）。此操作可以很好地暴露脐动脉。需清扫侧方间隙内的淋巴组织此时仅附着在侧方间隙的背侧及前侧。这团淋巴组织内走行一条发自髂内动脉的脐动脉。该解剖标志将侧方淋巴结间隙分为两个部分：外侧（闭孔）和内侧（髂内）。保留脐动脉（如有可能）有助于保留其主要分支（膀胱上动脉），这有助于尽可能减少术后泌尿功能障碍。
解剖变异：膀胱上动脉可能在髂内动脉发出脐动脉之后直接发自髂内动脉，也可能直接发自脐动脉（译者注：译者在上文所附的男女盆腔血管示意图及女性标本解剖图中，膀胱上动脉均发自脐动脉）。在脐动脉分支的近侧，髂内动脉的主干发出一支臀上动脉，这条动脉需要保留，因为其走行非常靠近坐骨神经。最后，在女性病人中，子宫动脉几乎总是发自脐动脉，有时候在脐动脉远侧发自髂内动脉。
清扫到此处时，应该裸化脐动脉，清扫该动脉及膀胱上动脉分支周围的所有组织。在动脉周围有可疑淋巴结转移的病例中，最好的办法则是在血管根部结扎切断，以达到该区域en bloc切除的效果。
脐动脉外侧的脂肪组织包括了外侧的闭孔淋巴结，脐动脉与腹下神经从/输尿管之间的脂肪组织包括了内侧的髂内淋巴结。
暴露脐动脉之后，沿着膀胱和侧方脂肪组织之间的无血平面（膀胱腹下筋膜）解剖，该平面与闭孔淋巴结间隙的内侧界限相延续。解剖该处时，你会看到膀胱血管的分支进入神经血管束，此处的分支应予以保留。当你解剖至闭孔内肌时，此处即为该步骤操作的远侧终点。
裸化脐动脉
解剖膀胱腹下筋膜
脐动脉将侧方淋巴结组织分为内外两区
步骤6：背侧终点
在脐动脉发出点的远侧或者其附近，髂内动脉发出膀胱下动脉分支。膀胱下动静脉分支的近心端和远心端应分别在其髂内动静脉的发出点根部及靠近膀胱分离处结扎。这些血管的结扎不是强制性的，当通常需要这么做，因为此处是侧方淋巴结转移的常见部位。
注意：沿髂内血管末端（阴部动静脉）清扫时，此处是膀胱下血管所在处，该处可能是整个手术操作中最危险的部位，因为此处存在严重静脉出血的风险。
转向内侧继续清扫
寻找膀胱下动脉
结扎膀胱下动脉
沿膀胱下动脉主干寻找到其近端结扎膀胱下动脉近端
结扎膀胱下动脉近端
步骤7：前方终点
最后，仅剩下前方一些组织需要分离。此处，膀胱上、下动脉有一些血管附着于膀胱，可根据手术策略决定是否结扎或者保留。在最远侧清扫时，神经血管束应予以保留（除非其被转移淋巴结直接侵犯）。完成清扫后，所清扫的组织可以作为一个完整标本移除。
切除侧方组织最后附着的组织
译者附图
开放手术清扫后术野图（右侧）（图引自Fujita S, Kotake K. Lateral Lymph Node Dissection for Rectal Cancer[M]//Modern Management of Cancer of the Rectum. Springer, London, 2015: 187-197.）
腹腔镜下清扫后术野图（右侧）（图引自Nagayama S, Ueno M, Sano T. Laparoscopic Right Lateral Pelvic Lymph Node Dissection (LPLND) with Pelvic Autonomic Nerve Preservation[M]//Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer. Springer, Tokyo, 2016: 137-153.）
腹腔镜下清扫后术野图（左侧）（图引自：https://www.micenavi.jp/jsgs73/search/detail_program/id:775）
结果
日本前瞻性随机研究JCOG0212对比了预防性双侧LND TME组与仅行TME组在局部进展期直肠中的疗效，试验结果未能证明仅行TME组的非劣效性【3】。但是，该研究入组的病人是影像学上无可疑的侧方淋巴结转移，并且未应用新辅助放化疗。因此，在先前有新辅助放化疗史的病人中应用预防性LND仍缺乏证据。（译者注：该研究no extramesorectal lymph node enlargement的定义是：lymph nodes with a short-axis diameter of less than 10 mm shown by CT scan or MRI is not regarded as lymph node enlargement，用该标准判断淋巴结是否转移，容易将阳性淋巴结病例纳入试验）
结论
在具有直肠癌多学科诊疗组的转诊中心，盆腔侧方淋巴结清扫术应该是结直肠外科医师必备的手术技能。微创手术标准化可能有助于操作，并可优化术后早期手术学结果及肿瘤学疗效。
但是，对于不熟悉该操作的医生，在临床开展该技术之前，应该先进行系统化的培训，尽可能先在尸体标本上练习解剖（正如开展其他新技术一样）【6】。这样可能缩短学习曲线，降低术中并发症及损伤的风险。对刚开展的手术进行监督可能有助于增加信心，并可以增加这项挑战性技术操作的安全性。最后，仔细把握适应证、选择合适的病人，对于获得最佳治疗效果是至关重要的。
参考文献
1. Akiyoshi T, Watanabe T, Miyata S, Kotake K, Muto T, Sugihara K; Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Results of a Japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer: is it regional or distant disease? Ann Surg. 2012;255:1129–1134.
2. Fujita S, Akasu T, Mizusawa J, et al; Colorectal Cancer Study Group of Japan Clinical Oncology Group. Postoperative morbidity and mortality after mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinical stage II or stage III lower rectal cancer (JCOG0212): results from a multicentre, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2012;13:616–621.
3. Fujita S, Mizusawa J, Kanemitsu Y, et al; Colorectal Cancer Study Group of Japan Clinical Oncology Group. mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/ III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Ann Surg. 2017;266:201–207.
4. Kusters M, Uehara K, Velde CJHV, Moriya Y. Is There Any Reason to Still Consider Lateral Lymph Node Dissection in Rectal Cancer? Rationale and Technique. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30:346–356.
5. Takizawa M, Suzuki D, Ito H, Fujimiya M, Uchiyama E. The adductor part of the adductor magnus is innervated by both obturator and sciatic nerves. Clin Anat. 2014;27:778–782.
6. Francis N, Penna M, Mackenzie H, Carter F, Hompes R; International TaTME Educational Collaborative Group. Consensus on structured training curriculum for transanal total mesorectal excision (TaTME). Surg Endosc. 2017;31:2711–2719.