老年痴呆案：一个月后，说话变复杂了
I导读：中医认识痴呆的病机通常为四种，髓海空虚、脾肾两虚、痰浊蒙窍和瘀血阻滞，治疗也无外乎从这四方面入手。今天给大家分享一例范英志老师的病案，看看范老师如何运用清晰的温病思维和模型，诊治一位老年痴呆患者。（编辑/瓦力）
温病法治疗老年痴呆案一则
作者/范英志
来就诊的是位81岁的阿姨，看起来像正常人一样。到问诊时我才发现，不管你说什么，她都很客气、满脸微笑，用重复、单调的语言回答你。除了说话反应慢，其他也没什么明显不适。后来她家人说，医院给诊断了老年痴呆症早期。
看她的舌，舌尖有一点红，舌苔根部比较腻。脉的特点很明显，右手寸脉以弦为主，右寸、关脉还滑，整体是弦迟带滑的脉象。左手脉以滑为主，寸脉比较涩。且两手的尺脉比较弱。
我看病不仅摸两手寸口脉，还会特别关注趺阳脉。她左脚边的趺阳脉又细又弱，我管这叫“微细之脉”，是一个明显的虚象，给了我重要的提示。
综合四诊，我得出的结论会跟其他医生不太一样，不是什么髓海空虚、痰浊蒙窍或改善脑循环。我用了治温病的路子。
认清温病，邪有不同
要认清温病，首先就要知道温病的本质。
举个简单的例子：你见过原来夏天卖冰棍的人吗？会用几层大被子盖住冰棍来保温。温病患者体内也是这样，热被各种东西郁在里面出不来，便会逐层深入。当热入营分的时候，病人常出现神志方面问题，这位老人家的表现就是这样。这可能和你原来的认知有点不同，但我已经在临床摸索验证二十余年了。
可以说，温病的本质就是“郁热”，主要病理特点是温热伤阴。温热是属于邪气盛的一面，伤阴的属于正气虚的一面，一个是邪，一个是正。
邪的方面，温病发展有卫、气、营、血四个层次，这个大家都知道。比如外感热邪，热入营分时会热扰神明，出现神志昏迷，甚至说胡话的表现。
只是，这位老年患者的热邪不是外感，她是属于内伤性的，邪是内损引起来的。我们知道内伤可以引起虚火虚热，这种虚火虚热就可以理解为“郁热”，它也可以扰乱神明。这是从邪的角度说，从温病的角度说就是邪陷心包。
那她的郁热，和哪种被子（邪）有关系呢？
从舌象来看，患者舌苔腻，我们能明确一点，就是体内湿气比较重。再结合患者寸口脉弦滑带有迟象，我判断她兼有气滞、痰凝。
体内湿气重可分为两种情况：一种是患者的脾胃功能不算弱；另一种是患者的脾胃功能已经很弱了。判断脾胃功能弱不弱，我主要用趺阳脉来确定。趺阳脉虚弱无力表明是胃气弱。
在使用趺阳脉判断胃气情况的时候，还需要用到气机升降理论，我取名为“黄桃模型”。这里有一张黄桃图片，黄桃中间是核，外边是桃肉。桃子的左边对应肝和脾，主气往上升；右边对应肺和胃，主气往下降；心和小肠在桃子的上面，肾和膀胱在桃子的下面，这个就是所谓的黄桃模型。
我们来看黄桃模型，左脚可以看作是反映黄桃模型右路肺胃降的部分。这位患者左脚趺阳脉又细又弱，我们可以判断患者是胃气不降，如果右趺阳脉弱，侧重于是左路肝脾升的问题。（注：这里趺阳脉的左右，是指患者自己的角度，也就是主观角度。黄桃模型则是客观的角度。）
正的方面，这个患者心血、肺阴不足，或者说肺气、心脉不足。我们需要给她扶正。
一个月后，说话变复杂了。
一诊，我除给患者扶正养心肺之阴、助胃气降，用到了温病清透郁热的思路，具体为透热、祛湿、降胃气三法。
处方：麦冬15g、醋五味子10g、 炒麦芽30g、桂枝9g、白芍9g、陈皮6g 、焦神曲10g、水红花子10g、苍术6g、牡丹皮10g、丹参10g、瓜蒌6g、麸炒枳壳6g、太子参10g、炒莱菔子10g、炒川楝子9g 21剂，一天2次，180ml。
扶正：方中用桂枝、麦冬，五味子，补上焦的气虚、肺气不足。加桂枝是温通血脉，然后又加了丹参来活血。另外她的脉迟还有点弱，尤其是趺阳脉也比较弱，所以用太子参，既补肺气又补胃气。
透热：舌尖红用牡丹皮透热活血，再加一点炒川楝子清热疏肝。
祛湿：舌苔根部比较腻，用苍术和陈皮来化湿郁。
降胃气：考虑到患者主要的问题是中焦的胃虚、胃气不降的问题。所以用炒莱菔子、焦神曲、炒麦芽、水红花子，消导食滞、健胃助胃气。另外加了一点炒枳壳，行气导滞来通腑。
这里提一句，临床上对于胃气不降，我喜欢用的套路是四味药：焦山楂、焦麦芽、焦神曲，还有一个水红花子；称之为焦三仙或焦四仙都可以。
因患者既有虚实夹杂的一面，又有寒热错杂的一面，用药颇为掣肘。所以选白芍养肝阴补血活血，入瓜蒌涤上焦之痰，润下焦之燥。助胃肠顺降之气。
服药将近一个月，到1月20号患者来二诊。患者家属跟我讲，吃完这个药以后，说话不像以前那么单调了，改善比较明显，包括打电话说话的语言都变得复杂起来。
再查患者，舌淡红，苔根白，舌苔渐化为湿郁渐除。寸口弦滑，两寸细，脉细是阴虚热扰神明，脉弦滑而气机不畅，故宣畅心脉、补益心肺之阴。左趺阳仍脉细弱，还是需要改善她的胃气、补足她的胃气。所以，从心、肺、胃这三点共同给她调理。
处方：麦冬10g、白芷6g、炒麦芽30g 、桂枝6g、白芍9g、陈皮6g、焦神曲10g、水红花子10g、苍术6g、旋覆花10g、丹参10g、瓜蒌10g、麸炒枳壳6g、太子参10g 、炒莱菔子10g、炒川楝子9g 14剂，一天2次，180ml。
二诊我在原方基础上加入了白芷，用白芷的目的是化湿以防湿郁阻碍气机，而且能够通胃气之阳，因为脾主升胃主降。再加一点炒川楝子清热疏肝，去掉牡丹皮、加入旋覆花，调畅上焦的升降气机。
此后患者每月复诊一次，以补益肺胃之气，通心脉助神明为原则，在此方基础上加减出入。患者状态基本稳定，未见病情加重。
这个病例取得疗效，用的就是叶天士讲的透热转气的心法。所以我们治疗温热也好、伤阴也罢，湿热也好、气滞也罢，核心治疗方法就是温病的透热转气。当然了，临床还是要区分温热与湿热的不同，所以初诊和二诊的时候的用药会有变化，这个以后再详细讲。
最后想说一句，这位老年患者初诊时的样子，一下让我想到朋友家小孩的自闭症。
那个男孩有个特点，就是从我进他家门，他就跟你说：“叔叔好。”然后你在他家坐了一会，他也要跟你说叔叔好。你吃饭，他在饭桌上还是跟你说叔叔好。最后到你离开，他还是跟你说叔叔好。总是在重复一样的话。
从这个角度说，有没有用温病思路进行治疗的可能呢？温病临床天地之大，等待你我共同探索。