肝硬化主要并发症的管理方法

导读

随着人们对肝硬化及其并发症的病理生理学认识的不断加深，近年来出现了一些新的治疗方法和管理策略。但是，肝硬化管理的某些方面仍然存在证据基础不太明确和/或执业医师之间的意见仍然存在分歧。

近日，J Hepatol（影响因子20.582）发表了一篇综述，来自意大利、英国、法国等地的学者根据当前证据，对肝硬化并发症管理中存在争议的领域提供了指导建议，包括肝硬化并发慢性肾脏病（CKD）、2型糖尿病（T2DM）、肝性脑病（HE）的管理建议。

如何诊断和治疗失代偿性肝硬化伴CKD？

• 鉴于CKD在肝硬化患者中的患病率较高，尤其是在代谢综合征患者中，肝硬化患者应进行CKD筛查。

• 对于肝移植（LT）候选患者，应通过外源性标志物的清除率来测量肾小球滤过率（GFR），因为目前在失代偿性肝硬化中GFR的估算值准确性较差。LT候选患者可能是肝肾联合移植的候选患者。

• 迄今为止，对于失代偿性肝硬化并发的CKD尚无特定的治疗方法，因为在失代偿性肝硬化中禁用肾保护治疗策略。

• 当发生终末期肾病时，肾脏替代治疗（RRT）或可作为移植治疗的桥梁。

失代偿性肝硬化患者是否应进行T2DM筛查？如何治疗T2DM？

• 失代偿性肝硬化患者应进行糖尿病筛查，因为糖尿病在该人群中的患病率很高。

• 糖化血红蛋白（HbA1c）不应用于诊断或评估过去3个月的血糖控制情况。

  T2DM治疗的主要目标是严格控制血糖。血糖的自我监测和/或连续监测有助于优化血糖控制，但在失代偿性肝硬化中，监测HbA1c并不准确，因为其水平可能通过几种机制降低。因此，自我监测血糖是评估血糖控制情况的唯一手段。

• 胰岛素治疗是治疗T2DM的唯一循证选择。由于血糖水平的高度变化和低血糖风险，应在医院开始胰岛素治疗，治疗可能导致的心理功能改变或许会与HE相混淆，从而使管理复杂化。最佳空腹血糖水平不应超过10 mmol/L，以避免出现高血糖并发症。

如何管理失代偿性肝硬化伴HE？

• 轻度HE很常见，可能影响患者的生活质量和自理能力，随着时间的推移，轻度HE与发生显性HE的可能性更高相关。

• 轻度HE的筛查工具很容易获得，不需要专业设备，这可能有利于随访和疾病监测。

• 应考虑将轻度HE的治疗作为一种“预防”，以预防发生更严重的显性HE。治疗面临的挑战可能有助于疾病确诊。

  在缺乏诊断轻度HE经验的情况下，对一个疗程的降氨治疗的应答有助于疾病确诊。

非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗失代偿性肝硬化的局限性有哪些？

• NSBB在失代偿性肝硬化中并非绝对禁用。但是，应避免使用高剂量的NSBB。

• 对于进行性低血压患者（收缩压<90 mmHg），在败血症、自发性细菌性腹膜炎（SBP）或急性肾损伤（AKI）等急性疾病期间，应暂时停用或滴定NSBB，以免进一步损害心血管功能。

• 应考虑将低剂量卡维地洛作为失代偿性肝硬化的一种治疗选择。

  指南不推荐将卡维地洛用于难治性腹水患者，因为担心其潜在的降压作用。最近的研究表明，卡维地洛在低剂量（6.25-12.5 mg）时是安全的，前提是患者保持收缩压≥90 mmHg。此外，卡维地洛具有减轻炎症和线粒体功能障碍的作用。重要的是，卡维地洛已被证实可改善腹水患者的生存率。

文献索引：Garcia-Pagan JC, Francoz C, Montagnese S, et al. Management of the major complications of cirrhosis: Beyond guidelines[J]. J Hepatol. 2021 Jul;75 Suppl 1:S135-S146.