张宇清教授谈 2020 ISH 国际高血压实践指南 | OCC 2021

ISH 2020 国际高血压实践指南的亮点

国际高血压学会《2020 年全球高血压实践指南》于去年 5 月初发表，这部指南着重于考量具体实践，最好能够应用于临床实践，它不是基于教育性的，也就是说不太像欧洲 2018 的指南或者更早的指南是基于教育性的，它更多的基于实操性。

因此需要考量到组织的定位，因为作为国际高血压学会，它的使命是改善全球的高血压的临床实践和防控。因此需根据全球的情况做因地制宜的、适合的推荐，也就是说做出的推荐要适合全球至少大部分的地区都可以去采用。

所以这个指南更多考量到这样一个基本的现实，做了基本推荐和最佳推荐，提出两个推荐的标准，我认为这是最主要的一个特点。

第二方面，在一些地方做了简化，比如它仍然保留风险分层，但是对于风险分层做了一些简化（分为低危、中危、高危三个等级）。

第三方面，是把血压的分类也做了一些简化，把以前的 3 级和 2 级高血压进行了合并，都合并为 2 级，也就是 160/100 mmHg 以上，统一定义为 2 级高血压，不再有 3 级高血压的推荐。

但是这也会产生一些问题，很高的血压其实在欧美国家确实不太多见了，但是在像中国这样地区差异性比较大的国家，很高的血压，尤其是我们定义的 3 级高血压还是不少见，管理层面也需要有所区别，因此这一方面有值得讨论的地方。

第四方面，关于药物的推荐，只推荐了一个单纯的 A + C 固定复方的联合。

第五方面，对于生活方式对高血压的改善，由于全球、各地区的差异性很大，需要搜集全球不同地区有哪些良好的生活方式，尤其是和改善血压控制有关的生活方式和习性，凡有证据的也提了出来，但是证据不可能很强。

比如在健康饮品中，提到红茶、绿茶、木槿花茶，运动中提到了冥想。这也是挺有意思的几个方面。

还有让我感触比较深的一点，该指南确实考量到全球的各地区的情况，因为全球不同国家和地区都制定了自己的指南，有很多的英文版指南的发表，我们中国 2018 年的指南也被这份国际高血压学会的指南所参考。

另外，指南中做了一个简表，把最佳推荐和基本推荐都以表格列出来，让大家可放墙上或者办公室方便使用，应用起来具有一定的简便性。

关于联合用药，ISH 指南为何推荐优选 A+C？

我作为指南的评阅人之一，在我拿到初稿的时候，看到它是这样的一种推荐。我们考量在临床证据层面上，A+C 也就是 RAAS 抑制剂和钙离子拮抗剂的联合，与 RAAS 抑制剂和利尿剂的联合，实际来讲有差异的研究结果是非常有限的，只有一个 ACCOMPLISH 研究。

但是 ACCOMPLISH 研究的结果也并没有被其他的研究所重复出来，所以如果单纯提出一个 A+C 的联合，从证据层面上来讲，显然是不足的。这也是当时我给他们提出来的一个意见。但他们并没有采用。主要的考量是他们认为 ACCOMPLISH 研究还是比较可信，这是一个方面。

第二是由于主要需要考量简化治疗的这种策略，他们不愿意选择很多，尤其是对着重于基层医疗机构的使用以及欠发达地区的使用，过多的选择往往给临床医生造成一些困扰，就是基于这种考量方式。

而且药物的可获得性越来越高，过去想找一个药物，可能需要到本地区以外或者其他国家去找，现在对于高血压药物的选择，以及普遍应用的抗高血压药物的选择不是那么困难。

同时现在管理高血压更多的是全科医生，他们对知识的掌握可能会有一定的问题，所以指南在一定程度上最大限度减少医生药物选择上的困扰，提出来大部分地区就选择一种就可以。

而且对于 A+C 这类药物，往往副作用比较小，没有特别禁忌，这么选择是适当的，这也是指南仍然坚持了 A+C 这样一个推荐的原因。

从另一个方面来看，虽然指南没有把其他药物作为首选，但是提到在有其他适应证的情况下，也可以考虑其他的药物的选择，这也包括了 A+D 药物的联合以及其他药物的选择。

当然和我们的指南还是有一定的差别，我们更着重强调还是遵照 2018 年的中国高血压指南的推荐来选择药物。

该指南对临床工作的指导意义

它最大的一个指导意义是强调了根据不同的临床情况以及资源的可获得性，采取基本标准和最佳标准，以因地制宜去选择。

那么按我个人的定义，它这是把高血压的底线划出来的，起码作为管理高血压的医生，无论条件好还是差，最起码要做哪些事情，在指南当中做了一个非常清晰的界定。

而且对于绝大部分的地区而言是可行的，对患者和医保体系也是负担得起的。因为指南推荐的基本的标准，都是考量到欠发达地区的基本情况。

单片复方制剂在临床的应用

作为起始治疗，从这部指南来看，没有刻意界定在什么样的高血压的水平不用单片固定复方制剂，除非虚弱患者和血压为 1 级偏低的那部分患者，考虑单剂使用以外，其他都是进行联合治疗，就是两药联合的单片固定复方制剂的应用。

这应该说对于高血压的防控有它的积极的意义，也是基于最近这几年来的临床试验，证明血压降的低一些还是要好一些。就是说如果不是降到 140/90 mmHg 而是 130/80 mmHg，对于大部分的高血压患者能够看到获益。如果你能够耐受的话。

也是基于此，往往一种药物很难把血压降到这样一个比较低的水平，所以在大部分的患者当中推荐联合治疗也是非常合理的一种推荐。

中国指南来看，我们强调的点是双目标。双目标就是初步是 140/90 mmHg，如果可以耐受是 130/80 mmHg，对于大部分的高血压患者是这样一种策略。

所以我们的推荐和 2020 ISH 指南有类似也有不一样的地方，毕竟指南不是替代临床医生做决定，而是作为参考的依据和指导，所以我们也是更多基于教育性的考量。

那么在血压属于 1 级高血压的范畴，且距离目标血压比较少的话，可以起始单剂治疗。那么如果是 140/90 mmHg，我们也提到了，也可以考虑小剂量的联合治疗。

当然这也是基于证据，比如中国已故王文教授领导的 CHIEF 研究，入选时的血压水平在 153 mmHg 左右，那么小剂量的联合治疗也能够使 70～80% 的患者血压达标。

所以基于这样一种考量，一方面是指南对于血压目标进一步下调的要求，另外一方面是单剂药物本身的强度作用相对比较弱的现实，我们对于联合治疗做出比以前更加积极的推荐。

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