临床医生下的诊断，为什么病案提示错误？

审核/cui

排版/suktang

近年来，国家卫健委陆续出台电子病历使用的要求及功能规范，为电子病历的推广使用奠定了基础。

电子病历的普及使用，颠覆了传统手工书写模式，对于临床医生来说，无疑对书写效率有了很大的提升。但同时，临床诊断及编码对疾病诊疗描述的精准度差别，也在此时反映出来。

临床医生的主要诊断、其他诊断、手术与操作等选择及编码填写正确与否成了医院DRG入组率、医保基金盈获率的关键。因此，临床医生在病历书写上遇到的问题也受到了国家及医疗机构的重视。

问题

01

临床术语不一致

DRG分组的依据是患者住院诊疗信息，这部分信息源自住院病历。分组依据信息中最重要的是患者的诊断。执业医师接受过系统的医学专业学习，能够依据诊断学和诊疗规范书写诊断。

但在实际临床工作中，即便面对同一种疾病，由于存在病情差异，受限于可利用的诊断技术，医师个人的训练度、经验、技术水平，不同专业学派的观点，甚至于一些管理要求等多种影响因素，导致诊断书写形式及信息表述方式出现很大差异。

现实的问题还不止这些。因为教科书版本的迭代，英文名词翻译成中文名词的风格不同，习惯用语的延续等等，也会导致在临床医学术语表达上不一致。以下图为例，同一个疾病，在不同的学科，不同的地区，都有不同的诊断和表达术语。

因此，统一规范临床医学名词书写似乎成为了业界急需解决的难题。

问题

02

诊断术语与ICD编码的矛盾

除了上面提到的临床术语维护难题直接导致临床医生诊断书写形式及信息表述方式出现很大差异外，笔者也注意到了另一个问题。

DRG分组的核心思想是基于共性，对疾病和诊断而言，共性体现在类归属的一致性，因此，实施 DRG必须选择采用适当的疾病分类方法。

纵观世界，美国的AP-DRGs采用的疾病分类标准是ICD-9CM，澳大利亚AR-DRGs采用的是ICD-10AM，德国的G-DRGs采用的是 ICD-10GM，加拿大的CMG采用的是 ICD-10CA。与他们类似，中国从1990年开始推广应用ICD-9，到2001年后推广应用 ICD-10，国际疾病分类在中国全国范围内的医院中得到应用。

但笔者也发现，以编码规则作为临床医生文书写作标准，也会导致临床信息失真、病案中的名称和临床实际不符，继而产生编码不符合临床、DRG分组不准确、报销金额不对等问题。

究其原因，我们可以从诊断术语和ICD的区别入手。医生诊断用语，是将病理结果、症状、检查结果、体征以及手术情况作为疾病的诊断，给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。但ICD，是国际统一的疾病分类方法，是用编码表示的系统，现已有100多年的历史，是国际公认的卫生信息疾病统计分类标准。

总结起来，医生诊断用语为临床诊疗服务，ICD编码为统计服务，二者出发点不同。

但与之矛盾的是，同一个诊断，在不同版本的术语集中，用语不同，甚至并不是所有版本都有这一诊断术语。以下图的“急性阑尾炎伴穿孔”为例，在国家临床版V2.0中能找到这一诊断术语，ICD编码为K35.002。但在医保版中，则完全没有这一项。

因此，不仅要统一临床医学名词，还要考虑到，临床医学名词不全是服务于疾病统计，还得以适应临床医生的使用习惯为出发点，兼顾统计和收费，特别是DRG付费方式的使用需求。

方案

03

国家卫健委授权，术语编码随时查找

★ 所以，正是由于存在着上述问题及难点，有时候，就算临床医生下了符合的诊断，病案也可能会提示错误。如何解决呢？

为统一我国的临床医学名词，实现医疗服务规范化标准化管理，全面推进医学名词、疾病分类编码、手术操作编码和病案首页书写规范“四统一”工作，我国在2015年就启动了临床医学名词标准制定的工作，最终成果——《常用临床医学名词》，于2019年11月由人民卫生出版社正式出版发行，这也成为了我国统一规范临床医学名词书写的开端。

该术语集由国家卫健委医政医管局指导，北京市卫健委信息中心和中华医学会组织编写，并在国卫医函〔2019〕301号文中要求各省、自治区、直辖市及卫生健康委要遵照本书的名词来执行。

该术语集主要涉及了30个专业、42000+个名词，其中疾病诊断名词30000+个，手术操作名词9000+个，临床检查名词2000+个，症状体征名词1000+个，适用于我国各级、各类医疗卫生机构临床病历及各类临床文书中相关内容的书写。

除了规范医疗文书工作，该术语集还具有广泛的标准化应用价值，如支持电子病历基本字典库的建立，规范医院信息系统字典库的名词使用；规范医学编码工作，为编码的临床应用提供保障等。

为了让临床医生更便捷、准确地使用临床术语，在得到国家卫健委独家授权电子版标准诊断术语查询后，艾登科技研发了相应产品，临床医生可通过手机端和网页端查询术语。在此基础之上，产品还以ICD编码映射为扩充，一“搜”二“查”，动动手指就能查到诊断的标准术语和对应ICD编码，真正帮助提高医疗效率与质量。

“手机微信”查看术语集

查询方式：【临床DRG小程序】查询即可

（小程序内部界面展示）