伤寒论．第364条

250、下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。《伤寒论》．第364条）。

作者：蒋远东

下利是太阴有寒，脾不运化；清谷是阳明有寒，胃不消磨；下利清谷则是寒伤脾肾；脾为后天之本，肾先天之本，脾肾阳虚则先天之本和后天之本俱虚也。面对表证和里证同时存在的时候，当先救里而后在解表，此即本篇第91条讲的：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，急当救里，后身疼痛，急当救表；救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤；如果病人本已见虚，危在旦夕，解表又有何用呢？

下利清谷是先天之本和后天之本俱虚，此本俱在里，当先救里而后在救表，如果里证已除，病人表未解，此身疼痛为后身疼痛，宜桂枝汤；本条文的下利清谷、不可攻表是针对本篇第91条在讲，意思是说：在表证和里证同时存在的时候，不可以先攻表，如果攻表，必汗出而胀满。

这里所谓的表是太阳伤寒表不解，太阳伤寒本麻黄汤证、麻黄汤主之，麻黄汤是一个攻表的热药；下利清谷、不可攻表是说：下利清谷不可以用麻黄汤先攻表，因为麻黄汤是一个发汗的热药，发汗即伤津液，下利清谷本身就在耗伤津液，所以本条文讲的汗出必胀满，这其中的这个汗出，讲的就是用麻黄汤在攻表，其汗必出。

《太阴病上篇》第12条讲：阳浮者热自发，阴弱者汗自出；伤寒导致的下利清谷，此为本虚，如果强发其汗，徒伤其表，脾脏与肾脏的津液就会因汗出而更加亏虚，其阳就会从其本脏而出、入于手少阳三焦的三焦之中、入于腹中。这里的阳是五脏六腑的津液亏损后产生的热、或者说气、离开了五脏六腑进入腹中了，因为腹腔是包裹五脏六腑的一个躯壳，此躯壳中的气都是包裹在此躯壳内的脏腑渗之气；所以汗出而胀满者，阳浮而阴弱也。

供给五脏六腑的津液为阴，病人下利清谷的时候，强发其汗就等于强夺其阴，病人因此而阴弱；阴弱则热自发，此热透过五脏六腑、以气的形式进入三焦，三焦因热而胀，因气而满，此即本条文讲的：汗出必胀满。本条文的本意是：伤寒，下利清谷，不可攻表，汗出必胀满；因为下利清谷只有在伤寒的时候才会出现，本条文因此而略去伤寒二字。