出现胸腔积液，抽还是不抽？

抗肿瘤药物的不良反应种类众多，肺部是常见的受累器官之一，而这些肺损伤常被描述为多种临床综合征，其临床表现并不具有特异性。而且由于人们对分子靶向药物不良反应发生率低于化疗药物的印象，更易遗忘一些靶向药物的肺毒性。
胸腔积液主要表现为胸闷、气促、呼吸困难或不能平卧等。疾病处于进展期、有心脏病病史、高血压病史、高胆固醇血症、既往有肺部疾病史等都是造成胸腔积液的危险因素。

胸腔积液分级

根据NCI-CTCAE4.0分级，胸腔积液分为5级。

1级：无症状，仅临床检查或诊断时发现；

2级：有症状，需要治疗（如利尿剂或胸腔穿刺）；

3级：出现呼吸窘迫或缺氧症状：包括2次以上的胸腔穿刺、插管或胸膜固定术；

4级：危及生命的呼吸障碍或血流动力学障碍，需要插管或紧急治疗；

5级：死亡。

处理方法

无症状的胸腔积液可继续观察，暂不处理。若出现胸闷、咳嗽，NCI-CTCAE分级达2/3级者，应暂时停药，并予以口服利尿剂及类固醇激素治疗。
当患者出现反复的胸腔积液，可予以胸腔穿刺引流或是留置导管。
待胸腔积液消失后，可考虑从低剂量开始服药。

穿刺引流

排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法。
（1）胸腔穿刺抽液
为缓解症状的有效方法，但单纯抽液胸水控制率低，大多数在 1～3 天内复发，且反复抽液会导致蛋白质大量丢失（4 g/100 mL）。
首次抽液量可在密切观察下适当增加，为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体。
（2）内置胸腔引流管
既往胸腔粗管引流操作较复杂，损伤较大，癌性胸水者拔管后伤口难愈合，现已不提倡采用。
细管引流（外径 3～5 mm）操作简便，损伤小，易注药，现在较广泛使用，拔管指征：每天引流量 < 150 mL，胸片显示肺复张。
穿刺或抽液过程中，如患者发生咳嗽、气短，除了警惕气胸外，还应注意因胸腔内压力减低、压缩肺重新膨胀，功能未恢复的肺血管充血、通透性增强导致的肺水肿。
此时，应停止引流或抽液，上吸氧、用利尿剂，患者症状缓解后的第2天再次引流或针刺抽液直至将胸水尽量引流干净。

胸腔腔内药物治疗

由于长期置管引流导致大量蛋白丢失，促进全身情况恶化，增加气胸、胸腔感染和多房积液的危险，故应该配合胸腔用药。
常用硬化剂或化疗药治疗恶性胸腔积液，机制为抗肿瘤及抗胸膜粘连。
化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗。
如果患者ECOG评分低，用单纯内置胸腔引流管引流，同时避免一次引流过多胸水，致纵隔摆动和复张后肺水肿。
（1）化疗药：常用博来霉素、多柔比星、米托蒽醌、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、丝裂霉素，可配合热疗，毒性小，一般为发热、恶心、骨髓抑制。
（2）胸膜硬化剂：如四环素、滑石粉、强力霉素等，有效率高，但副作用大，药物来源有限。
（3）生物制剂：如 IL-2、INF、TNF等，副作用小。

博来霉素胸腔注射

博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一，有效率83%左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用，缓解期长，局部刺激性小，对肺组织无毒性。
用药方法：30～40 mg/m ² IP，用静脉穿刺置管技术，首先将静脉用管置入胸腔内引流，尽量将胸水引流干净，然后将50～60 mg博来霉素溶于50～60mL 注射用水或生理盐水注入胸腔内，用肝素帽将封闭导管。
嘱患者每5分钟变换一次体位，持续20分钟以上，以使药物与胸膜腔均匀接触。
观察5～7天后如胸水不再产生可拔掉导管，如胸水又产生或增多，可再次抽胸水并注药1次 。该技术在临床上使用即简单又安全，可以较长时间留置、反复引流及治疗，具有临床推广价值。

白介素-2（IL-2）胸腔注射

IL-2 治疗的有效率为21%～95%，与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为62%。

用法：100～300万IU/次，每周注射1次，连用2～4周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后，将IL-2溶于10～20mL生理盐水中，然后将药物注入胸腔内。

胸腔内给药前半小时可给予非那根（盐酸异丙嗪片）25mg肌注、解热镇痛药如消炎痛25mg口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。

卧床休息、增加蛋白质

患者引流胸水期间多卧床。胸水中含有大量的营养物质，大量抽取胸水可使大量蛋白质和营养成分丢失。

此时，应给予高蛋白饮食，可提高血浆蛋白含量，如各种鱼类、牛奶、蛋、瘦肉等动物蛋白质和豆制品类植物蛋白，新鲜水果和蔬菜等。

观察呼吸情况

注意患者的呼吸情况，可以给予持续低流量吸氧，对于年老合并肺部感染患者家属协助患者拍背促进痰液排出，有胸痛症状者可以服用止痛药物。

饮食调理

合理丰富的营养和热量对于体质的恢复是积极的，每日保证热量在2000Kcal以上，以补充碳水化合物为主，要少食多餐。

饮食调理小菜谱

露蜂房、僵蚕各等份，蜂蜜适量。将3味药研末，炼蜜为丸。每日2次，每次6克。功效润肺化痰、散结消肿。适用于肺癌咳嗽明显者。

冬瓜皮60克，冬瓜子60克，蚕豆60克。将上述食物放入锅内加水3碗煎至1碗，再加入适当调料即成，去渣饮用。功效除湿、利水、消肿。适用于肺癌有胸水者。

End

【重要提示】本公号【家属说】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！

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