张锡纯：理饮汤：

理饮汤歌诀

理饮苓术黄芪草，干姜橘红朴桂芍

阳虚湿蕴变饮邪，离照当空阴霾消。

　　【主治】：因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。

　　【组成】：于术四钱、干姜五钱、桂枝尖二钱、炙甘草二钱、茯苓片二钱、生杭芍二钱、橘红钱半、川厚朴钱半

　　【加减】：服数剂后，饮虽开通，而气分若不足者，酌加生黄芪数钱。

　　【方解】：方中用桂枝、干姜，以助心肺之阳而宣通之。白术、茯苓、甘草，以理脾胃之湿而淡渗之(茯苓、甘草同用最泻湿满)。用厚朴者，叶天士谓：厚朴多用则破气，少用则通阳，欲借温通之性，使胃中阳通气降，运水谷速于下行也。用橘红者，助白术、茯苓、甘草以利痰饮也。至白芍，若取其苦平之性，可防热药之上僭(平者主降)，若取其酸敛之性，可制虚火之浮游(《神农本草经》谓芍药苦平，后世谓芍药酸敛，其味实苦而微酸)。且药之热者,宜于脾胃，恐不宜于肝胆，又取其凉润之性，善滋肝胆之阴，即预防肝胆之热也。况其善利小便，小便利而痰饮自减乎。

　　【医案】：一妇人，年四十许。胸中常觉满闷发热，或旬日，或浃辰之间，必大喘一两日。医者用清火理气之药，初服稍效，久服转增剧。后愚诊视，脉沉细几不可见。病家问：系何病因?愚曰：此乃心肺阳虚，不能宣通脾胃，以致多生痰饮也。人之脾胃属土，若地舆然。心肺居临其上正当太阳部位(膈上属太阳，观《伤寒论》太阳篇自知)，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。清升浊降，痰饮何由而生?惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣。痰饮既生，日积月累，郁满上焦则作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气，不能四布则作热。医者不识病源，犹用凉药清之，勿怪其久而增剧也。遂为制此汤，服之一剂，心中热去，数剂后转觉凉甚。遂去白芍，连服二十余剂，胸次豁然，喘不再发。

　　一妇人,年三十许，身形素丰,胸中痰涎郁结,若碍饮食,上焦时觉烦热,偶服礞石滚痰丸有效,遂日日服之。初则饮食加多,继则饮食渐减,后则一日不服，即不能进饮食。又久服之,竟分毫无效,日仅一餐,进食少许,犹不能消化。且时觉热气上腾,耳鸣欲聋,始疑药不对证。求愚诊治,其脉象浮大,按之甚软。愚日:“此证心肺阳虚,脾胃气弱,为服苦寒攻泻之药太过，故病证脉象如斯也。”拟治以理饮汤。病家谓:“从前医者,少用桂、附即不能容受,恐难再用热药。”愚日:“桂、附原非正治心、肺脾、胃之药,况又些些用之,病重药轻,宜其不受。若拙拟理饮汤,与此证针芥相投,服之必无他变。若畏此药,不敢轻服,单用干姜五钱试服亦可。”病家依愚言,煎服干姜后,耳鸣即止,须臾觉胸次开通。继投以理饮汤,服数剂,心中亦觉凉甚。将干姜改用一两,又服二十余剂,病遂除根。

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　　一妇人，年四十许，上焦满闷烦躁,思食凉物,而偶食之，而满闷益甚,且又黎明泄泻。日久不愈,满闷益甚,将成臌胀。屡次延医服药,多投以半补半破之剂,或佐以清凉,或佐以收涩,皆分毫无效。后愚诊视,脉象弦细而迟。知系寒饮结胸,阻塞气化。欲投以理饮汤,病家闻而迟疑,似不敢服。亦俾先煎干姜数钱服之,胸中烦躁顿除。为其黎明泄泻,遂将理饮汤去厚朴、白芍,加生鸡内金钱半，补骨脂三钱,连服十余剂,诸病皆愈。

　　一妇人,年近五旬,常觉短气,饮食减少，屡次延医服药,或投以宣通,或投以升散,或投以健补脾胃,兼理气之品,皆分毫无效,浸至饮食日减,赢弱不起,奄奄一息 ,病家亦以为不治之证矣。后闻愚在其邻村,屡救危险之症,复延愚诊视。其脉弦细欲无,频吐稀涎。询其心中,言觉有物堵塞胃口，气不上达,知其为寒饮凝结也。遂投以理饮汤,方中干姜改用七钱,连服三剂,胃口开通。又觉呼吸无力,遂于方中加生黄耆三钱,连服十余剂,病全愈。方书谓,饮为水之所结,痰为火之所凝,是谓饮凉而痰热也。究之饮证亦自分凉热，其热者,多由于忧思过度,甚则或至癫狂,虽有饮而恒不外吐;其凉者,则由于心肺阳虚,如方名下所言种种诸情状。且其证时吐稀涎,常觉短气,饮食廉少,是其明征也(后世谓痰之稀者为饮,稠者为痰,与《金匮》所载四饮名义不同)。

　　邑韩蕙圃医学传家,年四十有四,偶得奇疾。卧则常常发搐，旋发旋止,如发寒战之状,一呼吸之间即愈。即不发搐时,人偶以手抚之，又辄应手而发。自治不效,广求他医治疗皆不效。留连半载,病势浸增。后愚诊视,脉甚弦细,询其饮食甚少,知系心、肺、脾、胃阳分虛惫,不能运化精微,以生气血。血虚不能荣筋,气虚不能充体,故发搐也。必发于卧时者,卧则气不顺也。人抚之而辄发者,气虚则畏人按也。授以理饮汤方,数剂,饮食加多,搐亦见愈。二十剂后病不再发。

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　　理饮汤验案精选

　　1.包裹性胸腔积液 王某，女，50岁。右侧胸闷压气1年余，经胸部拍片诊为“包裹性胸腔积液”。曾多次在胸部B超定位下穿刺排液，并静滴抗生素抗感染，但效果不佳，积液不减。遂请中医治疗。余查其舌质淡，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉细弱，胸闷，心悸气短，卧懒言，纳呆。考虑证属心肺阳虚、脾失健运、饮停胸胁。治当温阳利水、健脾益肺，遂投理饮汤:白术12g,干姜15g,桂枝6g,炙甘草6g,茯苓15g,生杭芍6g,橘红12g，川厚朴12g,生黄芪15g。水煎服，1剂/天，10 剂为1疗程。服药2个疗程后病人胸闷明显减轻，饮食增加。又服10剂，胸闷基本消失，仅在活动后略感胸闷,继进10剂，诸症悉除，胸片示包裹性胸腔积液吸收。[郑强。理饮汤治愈顽固性包裹性胸腔积液1例，时珍国医国药，2001, 12 (2): 146]

　　3.咳嗽

　　马某，女，40岁，身体较胖，但饮食少进，稍食肥甘，则觉胸口满闷，更添黎明泄泻，神疲乏力，腹胀，脉沉细，苔白腻有齿痕。胖人多湿，湿邪弥漫，阻碍阳气，故有湿证。投理饮汤去白芍倍桂枝、厚朴，再加莪术15g，3剂，服后能进饮食，腹胀己减。二诊再加白蔻仁(后下)6g,5剂后，腹胀、胸闷消失，饮食多进。三诊时又加黄芪15g,服5剂后再诊诉饮食大进，精神饱满，胸闷未作，泄泻未发，余证若失。遂理饮汤原方加黄芪15g，莪术15g, 5剂，以巩固疗效，嘱其注意生活调摄。[韩金虎.理饮汤临床应用体会，甘肃中医，2002, 15 (2): 53]

　　4.慢性浅表性胃炎

　　惠某某，男，56岁。1988年12月7日初诊。素有胃痛病史10年有余。半月前因受寒，胃痛复发,阵发性加剧，时泛吐清水，胸膈满闷，不欲食，呃逆，反酸，曾经市某院诊治，口服附子理中丸、香砂养胃丸、珍珠胃安丸等无效而来诊。胃镜检查确诊为慢性浅表性胃炎。刻诊:舌淡体胖有齿痕，舌下脉络淡紫略长，苔薄黄多津,脉沉弦。剑突下压痛明显。证属脾胃虚寒兼有热象，治以理饮汤加味:茯苓、蒲公英、白术各15g,炙甘草、干姜、桂枝、川贝、木香各6g,麦芽12g,橘红、白芍各9g,厚朴3g。嘱其禁烟酒，勿食辛辣、生冷。服上方5剂，疼痛满闷顿减，续服10剂,诸症悉除，已如常人，嘱其再服10剂，以巩固疗效，胃镜复查基本正常。1年后随访未再复发。[李振中，丁淑琴。慢性浅表性胃炎41例。河南中医，1991, (4): 29]

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　　理饮汤临床应用

　　1.慢性肺心病急性发作期有效率75.71%。药用:生黄芪60g,白术12g，干姜12g,桂枝12g,茯苓20g，白芍15g,橘红5g,厚朴9g,炙甘草6g。乏力等气虚征象明显者加人参10g;舌质瘀黯或有瘀斑等血瘀征象明显者加当归15g，地龙12g;痰浊壅盛者加半夏15g,车前子15g;水肿明显者加车前子20g,葶苈子12g;咯痰黄黏、舌红苔黄者去干姜、桂枝加黄芩20g,瓜蒌15g,芦根20g;大便质稀、次数增加者去厚朴。15天为1个疗程。[于金源，刘铭珍。孙氏理饮汤治疗肺心病急性发作期患者70例临床观察，中国中医药科技,2000，16 (1): 71 -72]

　　2.脾胃虚寒型慢性浅表性胃炎有效率92.68%。药用:茯苓15g,白术12g,橘红、白芍各9g,炙甘草、干姜、桂枝各6g,厚朴3g,蒲公英15g，麦芽12g。加减:反酸加川贝6g，乌贼骨9g，腹胀加木香6g,恶心欲呕加法半夏9g。1个月为1个疗程。[李振中，丁淑琴.馒性浅表性胃炎41例。河南中医，1991，(4): 29]

　　【临证提要】：理饮汤由《伤寒论》苓桂术甘汤加于姜、厚朴、陈皮、白芍而成，具有通阳化饮之功，用于痰饮咳喘、胀满、气短等，以及今之胸膜炎、肺心病、慢性浅表性胃炎等。痰饮为患病状较多，非局限于胸膈，故本方张锡纯也用于震颤的治疗。

　　临床使用本方时当抓三个要点：一是咳吐稀痰涎沫;二是舌淡苔白，三是弦迟细弱者。若气虚较重，可适当加入补气之品，张锡纯日:“服数剂后，饮虽开通，而气分若不足者,酌加生黄芪数钱。”临证可使用生黄芪30g,补气升阳有助于水饮消散。此外，寒痹不通而痛者，加瓜蒌薤白温阳化饮通痹;气阴两伤，舌淡少苔或干裂，加百合、玉竹。