甘姜苓术汤之悟

裴晋云 冯文全 山西中医学院

　　高建忠老师常用甘姜苓术汤治疗腰痛。翻阅老师的跟师笔记，见冯世纶教授临床上也每每使用甘姜苓术汤。于是，笔者试图在老师的影响下去学习、思考甘姜苓术汤。

　　一
甘姜苓术汤又名肾着汤，出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。其药物组成为：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。

　　关于本病的病机，历代医家共识之处为“肾受冷湿，着而不去”。那么关于本方主治，顺理成章当为“补土以治水，散寒以渗湿”。

　　方中这四味药，大都是走中焦、走脾胃的药。那么肾着之病为何治以脾药？尤在泾解释为：“其病不在肾之中脏，而在肾之外腑。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”。

　　难道说此处若不“燠土以胜水”，就不可以“温肾以散寒”了吗？

　　肾着病最典型的是“腰中冷”，可以冷到“如坐水中”。如此切肤之寒，非亲试者不能体会。究其成因，非置身天寒冷湿之地，乃“身劳汗出，衣里冷湿”；论及起病，非一日而成，乃“久久得之”。肾家已被寒湿所犯，日久成积，坚寒不化。诸般肾药，入此冰寒之地，恐药力未至，而其热性已竭。

　　况其人“腹重如带五千钱”，虽“饮食如故”，然“病在下焦”，腰、腹何其困重，俱被寒湿所着，此时若以肾药治下，恐自腹以下，药力难以到达。故不得不以脾胃之药先驱开路。温振脾阳以胜内入之寒湿。

　　高建忠老师常说，身体里津液的升降出入出现异常的话，会产生湿、痰、饮这三家邪气。而痰多责之于胃，湿多责之于脾。肾着之病，感于寒湿，从脾胃为切入点，实可谓点睛、生花之妙笔。

　　由此可见，假若“燠土以胜水”当真为仲师本意，亦或为山穷水复疑无路后的柳暗花明又一“方”。

　　二
　　甘姜苓术汤与苓桂朮甘汤仅一味之差，若将方中的干姜四两易以桂枝三两，则为苓桂术甘汤。余药不但药味相同，且剂量也分毫不差。如此看来，区别两方的关键在于干姜和桂枝。《中药学》教材谓干姜温肺化饮，桂枝助阳化气，看起来这两味药都可以治水。但是我们通过条文解读出甘姜苓术汤用来治疗因“衣里冷湿，久久得之”的“腰以下冷痛”；苓桂朮甘汤用来治疗“心下逆满，气上冲胸”的“起则头眩”。前者责之寒湿，后者因于寒饮，即两方一个治湿、一个治饮。

　　干姜是治湿的吗？如果您觉得不可思议，那么我们不妨听听古人的声音。《神农本草经》说：“干姜，味辛温......逐风，湿痹，肠澼，下利。”《说文》云：“姜，御湿之菜也。”诚然，依此来审视干姜，治湿是其本分。

　　关于苓桂术甘汤的主治，老师在《短气有微饮，当从小便去之》一文中已作阐释，认为该方可适用于治疗中、上二焦的饮邪。其中对于偏于中焦还是上焦的论述甚为精彩，老师说“笔者临证，如治疗中焦饮停，惯用苓、术、草加桂；治疗上焦阳虚饮停，惯用桂枝甘草汤加苓、术。思路不同，用方则一”。

　　三
　　甘姜苓术汤与理中丸两方的差别在于茯苓与人参。前方主治寒湿，后者侧重虚寒。

　　正如老师在《理中丸是太阴病的主方吗？》一文中所问：这里的“寒”，究竟属虚还是属实？

　　人们根据理中丸是太阴病的主方而回答“虚寒”。这时候老师又问了一个问题：中药中哪一味药物可以治疗虚寒？

　　老师说：“通常所说的虚寒，并不是真有虚寒之邪，而是虚与寒的组合，虚指正气，寒指邪气，此处的寒仍然属实。治疗的时候，正虚当补，寒实当温。正如理中丸方中，人参治虚，干姜治寒，合而为方治疗虚寒。这也能解释：我们可以找到治疗虚寒之方，而找不到治疗虚寒之药”。所以寒没有虚实之分，寒是客观存在的一团冰冷之气。

　　正如《内经》所说“邪气盛则实，精气夺则虚”。

　　细察本方，可知其人素体不虚，因“身劳汗出，衣里冷湿”，而有了遭遇寒湿的客观条件，但这并不能马上形成此证，尚须“久久”方能“得之”。也就是说这个人的肾之所以受此寒湿，且“着而不去”的一个重要原因是“邪气盛则实”。

　　邪气盛可以体现在两方面，一方面如钱塘大潮，汹涌澎湃，势如破竹。另一方面如涓涓小溪，细水长流，滴水石穿。而肾着寒湿，多似后者之盛，故不用人参来顾虚。

　　清代医家周杨俊所说：“肾着之病，肾气本衰，故水火俱虚，而后湿气得以着之”。果真如此，则与理中丸之“虚寒”并无差别，恐与仲师之意不符。