患者年龄 80 岁， TSH 升高，T4 减低，需要 L-T4 治疗吗？

在阅读正文前，先给大家留个思考问题：

老年人，年龄＞80 岁，基础疾病冠心病，甲状腺功能指标 TSH，FT4 达到甲减诊断标准。那么，这类老年甲减患者是否需要启动 L-T4 治疗？若需要，起始剂量如何？TSH 目标范围与成人是否一致？

甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。甲减的患病率与 TSH 诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。根据流行病学研究结果表明，我国 50% 以上的老年人存在甲状腺疾病。

老年人特有的甲状腺指标变化

下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）会随着年龄的增加发生变化，这种变化可能是老年人缓解自身分解代谢的一种保护机制。通常健康老年人血清总三碘甲腺原氨酸 （TT3）、游离 T3（FT3）水平下降，游离甲状腺素（FT4）水平轻度升高或保持不变，FT3/FT4 比值降低，TSH 水平升高。

老年人甲状腺功能监测指标不同于成人的可能机制为以下三种：

· 老年人通常代谢减慢，T4 向 T3 转化逐渐减少，对 TSH 反馈抑制的作用减弱，导致 TSH 水平升高（40 岁以上年龄每增加 10 岁，TSH 的参考范围上限升高 0.3 mU/L）；

· TSH 对甲状腺激素反应的调定点的升高；

· TSH 的生物活性随着年龄的增加而下降；

老年人临床甲减 TSH 的控制目标

老年患者如果诊断为甲减，治疗的目的主要是缓解症状，避免进展为粘液性水肿昏迷。

TSH 的控制目标相对成人更为复杂，需要根据年龄、心脏疾病以及危险因素、骨质疏松及骨折风险等诸多因素进行综合评估，主要遵循的原则为：

· 无心脏疾病或心脏疾病相关的危险因素，年龄介于 60 ～ 70 岁之间的老年患者，血清 TSH 的控制目标与成人相同，治疗过程中将 TSH 控制在正常范围的上 1/2；

· 若患者年龄＞70 岁，血清 TSH 控制目标范围应为 4 ～ 6 mIU/L；

· 若有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清 TSH 控制目标范围为 6 ～ 7 mIU/L。

L-T4 治疗的起始剂量与疗程

临床中治疗甲减的主要替代药物为左甲状腺素（L-T4），老年患者需要结合 TSH 值以及合并症决定是否开始使用，同时起始治疗的剂量通常低于成人使用的剂量，约为 0.5 ～ 1.0 ug/kg/d。

如果患者有缺血性心脏病，起始剂量更小，调整剂量的速度更慢，以防诱发心绞痛或加重心肌缺血，起始剂量通常减至 12.5 ～ 25 ug/d，最终的维持剂量一般低于成年人。

图 1：老年人临床甲减的治疗流程

图源：作者整理

老年人甲减治疗后定期检测

治疗初期每 4 ～ 6 周测定甲状腺功能相关指标，并根据结果调整左甲状腺素（L-T4）的使用剂量，每次调整剂量为 12.5 ～ 25 ug，直到达到治疗目标，治疗达标后每 6 ～ 12 月复查 1 次甲状腺功能。

服用 L-T4 的注意事项

(1). 左甲状腺素半衰期较长约为 7 d，每天早晨服用一次，最好再饭前 1 h 服用。

(2). 需要与其他药物和某些食物间隔 2 ～ 4 h 以上。

(3). 通常需要终身服用。

(4). 合用咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝/氢氧化镁等均会减少 L-T4 的吸收，影响疗效。

(5). 合用利福平会使 L-T4 的药物生物利用度增加 25%，因此合用时需要谨慎。

小 结

(1). 老年人甲减应基于 TSH 升高的程度、患者的年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素和合并疾病进行个体化 L-T4 替代治疗。

(2). 目前关于甲状腺激素替代治疗能否降低老年甲减患者心血管疾病风险以及改善老年患者的认知功能等方面存在争议。

(3). 谨防老年患者 L-T4 的过度治疗带来的医源性甲状腺毒症的风险，主要包括新发心房颤动、心力衰竭、骨质疏松以及心血管死亡等。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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