试管医案 | 不孕症合并多囊卵巢综合征（二）
女方24岁，男方30岁，初婚。婚后未避孕2年未孕。女方11岁月经初潮，一直月经周期规律，周期30d。22岁结婚，婚后月经周期逐渐延长，多为45-50天，偶有长达6个月，经量较少，无痛经。黄体酮试验有撤药性出血。在当地医院B超监测提示“PCO”征象，间断周期性口服短效避孕药先后7-8个周期。3个月前于当地医院行腹腔镜下双侧卵巢楔形切除术，术中提示双侧输卵管通液通畅。结婚后体重逐渐增加十几千克。女方父亲有糖尿病及家族史。
男方精液检查正常。
1. 体格检查：身高162cm，体重74kg，BMI 28.2，腰围 85cm，向心性肥胖体型。血压130/90mmHg。第二性征发育正常。面部上唇毛略多，无痤疮，颈部黑棘皮征（＋）。女方双合诊检查时发现腹型肥胖明显，盆腔扪及不满意。
2. 辅助检查：B超监测见子宫正常大小，内膜厚约0.8cm，呈C形，回声不均。两侧卵巢体积略大，项链征（＋），双侧卵巢0.2cm-0.8cm的空场卵泡共20余枚，脂肪肝（＋）。
3. 实验室检查：FSH 7.2U/L，LH 2.6U/L，E2 37.1gp/ml，PRL 14.0ng/ml，T 0.87ng/ml，性激素结合球蛋白（SHBG）14nmol/L,脱氢表雄酮（DHEA）7.23mmol/L,OGTT提示糖耐量受损（IGT）。三酰甘油升高。血清皮质醇和ACTH在正常范围。
原性性不孕症、月经稀发、多糖卵巢综合征、代谢综合征
1. 减轻体重：（1）通过饮食和运动调整减轻体重；（2）口服二甲双胍片，每天总量1.5g，分3次口服；（3）于营养科科学减肥，3个月后体重减轻15kg。减重后，月经周期仍然稀发，40-45d。基础体温不典型双相。超声监测2个周期，周期第25-30d，有1.3*1.6cm卵泡排卵。
2. 诱导排卵：
（1) 第1周期：周期4-8天口服氯米芬50mg/天，共5天。B超动态监测排卵，于周期第20天测到右卵巢1.5cm×1.3cm优势卵泡，隔天监测发现卵泡已经塌陷，遂给予地屈孕酮片10mg，每天2片，共12d。查血HCG（一）。停地屈孕酮后5天月经来潮。
（2）第二周期：周期第4-8天口服氯米芬100mg/d，共5天。于周期第15天起阴道探头超声动态监测卵泡，于周期第16天观察到左侧卵巢2.0cm×2.2cm卵泡，给HCG5000U肌内注射，嘱同房。HCG注射48h后复查超声，提示卵泡已经塌陷，遂给予地屈孕酮片10mg，每天2片，共12d。HCG注射后14天，血HCG600U/L，地屈孕酮继续口服。20天后超声见到宫腔内孕囊和心芽捕动，遂停二甲双胍。
1. 患者于月经周期规律数年后，伴随婚后生活方式的改变，出现体重增加、血压血脂升高，糖耐量异常、月经稀发，以及不孕等内分泌代谢问题。根据以上一系例的临表现，符合代谢综合征的诊断标准。代谢综合征的诊断标准：（1）体重过重，腰围>80cm；（2）高血压；（3）高三酰甘油血症；（4）高密度脂蛋白胆固醇降低；（5）糖耐量异常。其中（1）为必要条件，（2）-（5）项中有2项符合即可诊断。月经稀发只是继发于代谢综合征的胰岛素抵抗和高雄激素所致的排卵障碍。关于代谢综合征和PCOS，大量的临床流行病学调查证实其相关性，但是两者还是各为独立的诊断标准，在胰岛素抵抗和肥胖等临床特征上，两者有重叠和交叉。对患者个体的月经稀而言，还应确定一个为要矛盾。
2. 患者在积极减重后，BMI降到22.48，但月经仍没有立即恢复正常。考虑主要的原因可能为患者长期高胰岛素血症、高脂血症及继发的高雄激素血症所致的代谢紊乱，造成的中枢神经内分泌系统功能失调，其恢复是很缓慢的，有的需要数年时间。因此，没有立刻恢复月经并不代表减重失败，而是需要有一个逐渐恢复的过程。更不应该因失望放弃体重控制的努力，使体重反弹。
3. 对月经稀发，可疑排卵障碍，或疑似PCOS的不孕妇女，应该常规进行至少2个自然周期的完整的排卵监测，伴随基础体温的测试，客观评估是否存在持续性无排卵这个PCOS诊断的必备条件。
4. 对于诱导排卵，氯米芬为首先。一般以50mg/d开始，如果卵巢不反应，逐渐增加剂量150mg/d。
