专家评文献|韦军民教授：MNA-SF联合GLIM标准或是诊断中国70岁以上老年人群营养不良的首选标准...

国务院政府特贴专家、诊专家。现任北器官捐献与移植中心主任，兼任中华医学会肠外肠内营养学分会副主委、老年营养支持学组组长、中华医学会外科分会胰腺外科学组委员、中国医师学会外科分会委员、中国医师协会外科分会营养医师委员会副主委、中国老年学学会老年营养专委会委员、北京医学会理事、北京医学会外科学分会副主任委员、北京医学会肠外肠内营养学分会主任委员。兼任《中华外科杂志》《中华肝胆外科杂志》《中华临床营养杂志》等10余种医学杂志副主编、编委。获省部级科技一等奖1项、二等奖1项、三等奖1项、华夏医学奖二等奖1项。

近十几年来，基于不同的评定指标而设计出来的诊断工具不断面世，但至今尚无统一的营养不良诊断标准。2016年ASPEN、ESPEN、亚洲肠外肠内营养学会及拉丁美洲肠外肠内营养学会组成工作组，共同推动统一营养不良诊断标准的工作。2018年，ASPEN 的官方杂志Journal of Parenteral and Enteral Nutrition和 ESPEN的官方杂志Clinical Nutrition共同在线发布了“全球（营养）领导人发起的营养不良评定（诊断）标准”（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）。根据GLIM的要求，实施营养不良诊断的第一步是采用经过验证的营养筛查工具进行营养筛查，然后对有风险的患者根据GLIM 标准进行营养不良评定（诊断）及严重程度分级。GLIM由表现型指标（非自主性体重下降、低BMI、肌肉量丢失）和病因学指标（食物摄入或吸收降低、炎症或疾病负担）组成，至少符合各指标中的一项方可诊断营养不良。而其中肌肉量丢失和病因学指标的评价并无具体的最佳推荐，且所推荐项目并无良好的参考界值，这在一定程度上限制了GLIM的推广，但也为GLIM的研究提供了空间。结合目前发表的文献，各中心研究选择的GLIM项目的组合有所不同，例如从选择筛查工具看，还没有哪一种筛查工具可以覆盖所有有营养相关风险的病例，这就意味着即使是同一人群，营养不良的现患率也会不同。因此，亟待制定针对不同人群的诊断程序，以达到最佳的诊断效能。

骨骼肌是机体的蛋白质库，骨骼肌的衰老开始于40岁，骨骼肌的体积和质量以平均每年8%左右的速度减少，同时骨骼肌也是疾病、创伤及炎症状态下氮的主要来源，因此老年的肌肉减少症和疾病状态下的肌肉减少症发病率更高，且与不良的临床结局有直接的相关性，是GLIM标准中的重要项目。骨骼肌评价方法包括人体组分测定、影像学检查和人体测量。其中人体组分测定包括双能X射线吸收法（DXA）和生物电阻抗分析法（BIA）；影像学检查包括 CT、MRI及超声等，虽被证实与肌肉减少有相关性，但由于使用繁琐、有辐射暴露可能等问题，均未常规应用于临床，且没有健康人正常值和结合临床研究的“切割点”资料。为此，亟需在临床实践中寻找到一些简单、有效、操作简便的评价和测量方法。其中小腿围（calf circumference，CC）不仅可以反映肌肉量，还可以反映骨骼、皮下脂肪和皮肤状况，被证明与肌肉减少及营养不良存在良好的相关性，是2019年欧洲老年肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）唯一推荐应用的人体测量指标。

为此，JX Xu（2020）等在先期建立的前瞻性多中心数据库基础上，以7311例中国70岁以上老年住院人群为研究对象，设计了两个连续性研究。首先，以住院死亡率为参考，利用ROC曲线法估计CC的临界值，并进行内部与外部验证；随后，分别应用三个筛查工具NRS 2002、MNA-SF和MUST进行风险筛查，参考新的CC值，应用GLIM标准进行营养不良评定（诊断）。研究发现，男性患者CC的最佳临界值为29.6 cm，女性患者为27.5 cm。使用NRS 2002的GLIM标准诊断的营养不良现患率为27.5%，MNA-SF为32.6%，MUST为25.4%。GLIM标准诊断的营养不良患者的BMI、总蛋白、白蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比率、CC、并发症发生率、住院死亡率、住院时间和住院总费用均明显低于正常患者。Logistic多元回归分析显示，使用MNA-SF的GLIM标诊断的营养不良与住院死亡率显著相关。

研究结论支持了常规营养筛查及营养不良评定对中国住院老年患者的重要性。研究人员建议在70岁以上老年患者入院时应用MNA-SF进行营养相关风险筛查，然后依据应用最新CC界值的GLIM标准进行营养不良评定（诊断）。

本研究是目前国内外发表的以中国老年患者为研究对象的第一篇研究，也是最大样本量研究，其意义在于：第一，通过大样本的前瞻性多中心数据的分析，确定并验证了中国70岁以上老年患者的小腿围界值。从数值看，该界值不同于欧洲乃至日本的界值，符合中国实际，对于未来针对国人的研究有很大的参考价值；第二，本研究是目前唯一一篇针对于GLIM诊断营养不良的第一步中选择筛查工具的研究，其结论与目前国内外指南推荐一致，为MNA-SF作为诊断老年患者营养不良的筛查工具提供了证据；第三，本研究的发表也为确定其他相关指标的界值提供了方法学参考，可以推动GLIM在具体人群中研究的进一步开展。当然作为回顾性研究，本研究中尚存一些不足，如这是一个多中心的观察性研究，因此中心之间的差异，包括不同科室的患者和诊断可能导致研究对象的异质性。其次，在炎症评价中，选择诊断来确定，有一定的主观性，亟待客观指标的应用。因此，期待作者的进一步数据分析发表。

原文参见：

摘要 

背景：

全球（营养）领导人发起的营养不良（GLIM）诊断标准需要在不同人群中进行验证。本研究的目的是确定小腿围（CC）的临界值，调查中国70岁以上住院患者中基于不同筛查工具的GLIM诊断的营养不良的现患率，并评估其与临床结果的关系。

方法：

本研究数据来自前瞻性多中心数据库，包含了两个连续性研究。首先，以住院死亡率为参考，利用ROC曲线法估计CC的临界值，并进行内部与外部验证；然后分别对应用NRS 2002、MNA-SF和MUST筛查有风险的患者，采用新的CC值，应用GLIM标准进行营养不良评定。对比不同组别的部分临床指标。

结果：

男性患者CC的最佳切点值为29.6 cm，女性患者为27.5 cm。使用NRS 2002的GLIM标准诊断的营养不良现患率为27.5%，MNA-SF为32.6%，MUST为25.4%。GLIM诊断的营养不良患者的BMI、总蛋白、白蛋白、中性粒细胞/淋巴细胞比率、CC、并发症发生率、住院死亡率、住院时间和住院总费用均明显低于正常患者。Logistic多元回归分析显示，使用MNA-SF工具，GLIM标准诊断的营养不良与住院死亡率的OR显著相关[OR=1.231，95%CI 1.022—1.484，P=0.029]。

结论：

中国70岁以上住院患者CC参考值经住院死亡率验证，可用于GLIM标准。这类人群营养风险和营养不良患病率较高。以MNA-SF作为筛查工具的GLIM标准可以作为70岁以上患者诊断营养不良的首选标准。