朱步先一九、胆病证治举隅
一九、胆病证治举隅
胆属六腑之一，内藏胆汁，清而不浊，故称“中精之府”。因其形体中虚，属之于腑，藏而不泻，又类于脏，所以《内经》又名之为“奇恒之府”。胆附于肝，胆汁来源于肝，其经脉互相络属，表里相依，可见肝胆关系至为密切，其发病往往互为因果，其证治亦多相通之处。但胆属少阳，内藏相火，游行上下，通利三焦，与肝脏生理不尽相侔。《素问·六节藏象论》：“凡十一脏取决于胆也”，指出胆能促进各脏生理功能的正常活动，颇能发人深思。温习文献，结合临床，我们认为：胆属少阳，为生气所从出，升发是胆之性，通降乃胆之用，升发则生气得以上奉，通降则相火可以潜藏，太过则病，不及亦病，若升发太过，则胆胀为痛，或犯胃为呕，或灼肺为欬；不及则累及心脾，惊悸不寐，诸恙丛生。其证虽多与肝病相关，而实以胆病为主。兹不揣谫陋，略举临床常见证治，就正于诸同道。
（一）胆胀胁痛，恒多痰瘀交阻，法当利胆散结
胁为肝之分野，故胁痛多从肝论治，但亦有以胆病为主因者，如《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”这一描述，颇类现代所称之胆囊炎、胆石症。究其成因，多责之于情志怫逆、寒温失宜、过食肥甘、蛔虫内扰等，导致肝胆气滞，湿热瘀阻，胆汁排泄不畅而成。若胆汁郁结，湿热交蒸，积久则成砂石。我们体会，胆胀的证治，应抓住气滞、郁火、痰湿、瘀血的基本病理和胆失通降之主要病机，灵活选方用药，始可泛应曲当。从临床实际来看，气、火、痰、瘀恒相因为患，虽各有侧重，但难截然划分，而以痰瘀交阻、气滞不通的证候尤为多见。在急性发作时，其证脘胁胀痛，引及肩胛，呕吐口苦，胸闷太息。其治应以利胆散结为大法，俾其通降有权，自可收胀消痛定之效。我们常以指迷茯苓丸为主方，气滞者加姜黄、川楝、槟榔；瘀阻者加三棱、莪术、失笑散；实火加青黛、山栀、龙胆草；结石加金钱草、海金沙、鸡内金；出现黄疸，则加茵陈、生大黄、虎杖；随证化裁，多获佳效。一般说来，疏肝利胆，宜用柴胡，我们临床体会，凡肝胆气结不疏，脉弦，苦腻者，可用柴胡之疏达，若久病低热缠绵，阴伤较著，脉呈细数，舌红少苔者，则宜用茵陈、青蒿以代之。
1982年9月，治陈某，女，34岁，工人。夙患胆囊炎，此次发病月余，右胁胀痛拒按，胸痞泛恶，粘痰较多，不思纳谷，大便秘结，三五日一行，检查肝功能：谷丙转氨酶100单位，总胆红质1.5毫克。初作肝炎治，服用“益肝灵”及柴胡疏肝散加减，乏效。诊脉弦滑，舌质红、苔少。证系痰瘀交阻，胆失通降，郁火内燔，阴津被灼所致。先予化痰行瘀，清泄郁火。药用：法半夏10克，云茯苓、炒枳壳各12克，元明粉6克（冲），全瓜蒌30克，生甘草、赤白芍各10克，失笑散12克（包），西茵陈30克，青黛3克（包）。连进五帖，呕逆遂平，腑气畅行，胁痛锐减，继以利胆通络、养胃和中之剂。药用：当归、赤白芍、川楝子、路路通、竹沥半夏、茯苓、石斛、碧玉散、茵陈、丝瓜络、全瓜蒌等。调治两周，诸恙均释，复查肝功能及总胆红质均在正常范围。停药，嘱其注意饮食，以杜复发。
胆胀胁痛，实证居多，但亦有胆虚而痛者，临证必须细审。《医学准绳六要》云：“方书悉指胁痛属肝，固是。然少阳胆经脉循胁络耳，故伤寒邪在少阳，则耳聋胁痛是也。柴胡亦胆经药，常见口吐苦水，胁痛寒热，用猪胆汁炒黄连，入小柴胡屡验，是胆家有火也；若夫谋虑不决，不眠辛苦，胆气伤而作痛，用归、芍、人参、麦冬、茯神、酸枣仁，有火加元参，乃胆虚而胁痛也。”理法颇备，可供参考。
（二）呕胆脘痛，责之胆火犯胃，治宜泄木降逆
脘痛呕吐，临床多从肝气犯胃论治，但若脘病牵及胸膈，呕吐胆汁者，则系甲木升腾，逆冲胃口所致。《灵枢·四时气》就有“邪在胆，逆在胃”，出现“善呕，呕有苦”等症状的记载，并述其病理：“胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”。同时提出“取三里以下胃气逆，则刺少阳血络以闭胆逆，却调其虚实以去其邪”的治疗大法，颇足启迪后人。从脏腑关系来说，胆属甲木，肝属乙木；脾属己土，胃属戊土。其为病也，诚如黄坤载所云：“甲木上逆而克戊土，法当痛见于胸膈；乙木下陷而克己土，法当痛见于腹胁。”（《伤寒悬解》）故证见两胁满痛、少腹坠胀者，系肝脾为病；证见脘痞作痛、口苦呕吐，甚则呕出胆汁，不饥便秘者，系胆胃为病。至于临床所见之肝气横逆犯胃，则以脘胁胀痛、嗳气频作为主证，不若胆胃逆行之脘痛呕胆也。大凡肝郁犯脾，用药宜疏宜达；胆火犯胃，用药宜泄宜降。治疗呕胆脘痛，以苦辛同用，泄木降逆为正治，可用左金丸为基本方，加入黄芩、半夏、生姜之属；若因邪滞壅胃，呕吐气逆，使胆失通降者，则以通降阳明为主，当取赭石、半夏为主药，便秘者加硝、黄，其效始著。
1980年9月，治王某，男，34岁，农民。胃脘疼痛，呕吐反复发作已半月余，甚则呕出胆汁，胸闷不舒，头胀且痛，前医作肝气犯胃论治，予逍遥散加香附、郁金、白蒺藜等，连进五帖不应。舌苔薄腻微黄，脉弦有力。此胆火上炎，胃气不降之候也。非清泄少阳，通降阳明，不能“闭胆逆”。处方：川黄连、淡吴萸各5克，法半夏、炒枳壳、赤芍各10克，焦山栀6克，生赭石30克（先煎），酒炒大黄5克、淡竹茹10克、生姜汗3滴（冲）。嘱服三帖，后以他疾来诊，知其药后病瘥。
（三）胆虚惊悸，总由胆病及心，治宜补胆宁心
惊悸者，外有所扰，心君不能自主，因有惊骇悸动之谓也。虽以心病为主，但与胆息息相关。盖心主神明，胆司决断，心弱则神无所归，胆弱则气怯易惊，故《济生方》认为惊悸系“心虚胆怯所致”。心与胆通，《素问·阴阳别论》云：“一阳发病……其传为心掣。”说明了胆病可以引起心悸不宁，此种胆病及心的机理，颇堪细究。从经络的联系来说，足少阳胆经的支脉，“以下胸中，贯膈”，与手厥阴心包经交会于天池穴，二经经脉相通，若胆经气衰，则心气不足；再从脏腑的功能来说，胆能化物，心能生血，若木不疏土，则水谷精微无以奉心化赤，心血必然亏损。再者，心为君火，胆藏相火，君相相资，木能生火，若相火不足，君火亦衰。可见心虽为君主而实听命于胆。若胆虚而惊悸者，可用《济生方》茯神汤加减，此方“治胆气虚冷，头痛目眩，心神恐畏，不能独处，胸中满闷”者。药用茯神、酸枣仁（炒）、黄芪、白芍、五味子、柏子仁、桂心、熟地、人参、甘草、生姜，以补胆为主，兼以宁心。张元素认为，人参、枣仁之属，均为补胆之要药，基于胆寄相火之生理特性，故治胆气虚冷，用肉桂以温补命门，寓意良深。
1981年3月，治李姓女，27岁。产后廿余日，夜间陡受惊吓，遂至心悸怔忡，头晕神疲，闻声则惕然而惊，汗出遍体，夜寐易醒，眠亦多梦纷纭，脉弦缓，苔薄白。良由产后气血未充，复为惊吓所扰，以致正气散乱，神不守舍。拟方补益心胆，镇惊安神。处方：潞党参、酸枣仁各12克，当归、生白芍各10克，炙甘草6克，上肉桂4克（后下），生龙骨、生牡蛎各15克（先煎），茯神12克，五味子5克。连进五帖，诸证均减，原方稍事出入，又服十余帖而愈。
惊悸亦有因胆胃不和，滋生痰饮，以致心君不宁者，证属本虚标实，宜在温胆涤痰的基础上，重镇安神，以宁心气。可用温胆汤加龙骨、牡蛎、远志、石菖蒲、琥珀之属。由于胆为决断所出，故与人之情志活动密切关联，若胆失决断，肝郁不伸，木火挟痰，乘胃扰心，可致癫狂，宜用黄连温胆汤加胆星、菖蒲、青龙齿，吞服白金丸，可收佳效。
（四）胆热不寐，乃缘疲火内扰，当予温胆化痰
不寐一证，责之阳不交阴，由于足少阳胆经介于二阳三阴之间，所以胆有通达阴阳之妙用。若胆火内扰，或痰热阻于胆胃，均可使阴阳不交，不寐以作。昔孟河名医马省三用黄连、猪胆汁炒山栀治胆热不寐，很有巧思。猪胆汁既可益阴津，又能降胆火，配合苦寒之栀、连，折其阳亢，于是火降水升，自可遽遽入梦。至于胆经郁热犯胃，津液蒸变为痰，竟至通宵不寐者，诸家恒推崇温胆汤疗效之可靠。本方能祛胆胃二经之痰热，和阴阳以通神明，其治不寐效佳者，基因于此。若兼见虚烦殊甚，以此汤合栀子豉汤，收效甚佳。
1981年3月，治徐某，女，56岁，退休工人。形体丰腴，近月来初则夜寐不良，继则通宵不寐，头晕目眩，心悸阵作，口苦泛恶，胸闷食少，舌苔薄腻微黄，脉弦滑，曾服天王补心丹出入汤剂十余帖罔效。此系胆胃不和，痰涎沃心之候；治宜温胆和胃，以通神明。处方：法半夏、北秫米（包）、云茯苓各12克，橘红、粉甘草各6克，炒枳壳10克，夏枯草12克，生赭石20克（先煎），炒香豉10克，焦山栀6克，炒瓜蒌皮、淡竹茹各10克。连进四帖，通宵得寐，余证亦平。
（五）胆火戕肺，证见咳呕胆汁，亟应清镇宁嗽
咳嗽病因复杂，牵涉脏腑亦多，故《内经》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说，示人诸脏皆可致咳，不过假道于肺耳。因少阳为患者，《素问·阴阳别论》云：“一阳发病，少气善咳。”《素问·咳论》更具体描述了“胆咳”之状为“咳呕胆汁”。临床所见，咳嗽阵作，胸胁疼痛，口苦泛恶，甚则咳呕胆汗，或兼见寒热往来者，其病虽发于肺，而实根于胆，乃胆火戕肺所致，宜用小柴胡汤加减，陈修园所谓“兼郁火，小柴清”是也（《医学三字经》）。而刘完素《素问病机气宜保命集》之“清镇丸”治呕吐脉弦，头痛及热嗽，系以小柴胡内人参加倍，加青黛半两，面糊丸，生姜汤下。以青黛直折胆火，生姜止呕豁痰。故此方治胆咳，其疗效实较小柴胡汤为优。
1979年10月，治厉某，47岁，干部。咳嗽已经月余，迭服治咳成药及肃肺止咳煎剂乏效，据述其咳嗽呈阵发性，作时恒连咳数十声方已，咳甚则呕吐胆汗，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦滑带数，与胆咳脉证相符，取清镇丸意，用小柴胡变通，以青蒿易柴胡，沙参易人参，川贝易半夏，去姜、枣，加桑皮、黛蛤散、瓜蒌皮，三服而咳嗽锐减，续进三帖全愈。
一般而论，胆病应从气血辨证入手，重在疏泄与通降，注意利胆与泄热，气滞不疏者理之，胆火上炎者折之，痰瘀留着者通之。至于胆虚宜补，又当审证施治，不可偏执。
（注：此文与陈继明老师合作）
（原载于《江苏中医杂志》1985年第2期