关于胸痛之主动脉夹层的诊治措施

2021-10-20

何为胸痛？

胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛，胸部不适为主，因此，早起识别胸痛，找出病因，对挽救生命有着重要的意义。

胸痛的致病因素

1、致命性胸痛

（1）心源性：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤。

（2）非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸。

2、非致命性胸痛

（1）心源性：稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣脱垂等。

（2）非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心理精神源性、其他。

何为主动脉夹层及分期？

主动脉夹层：是一种严重威胁国人生命健康的危重症心血管疾病。内膜撕裂，血液被压入主动脉中层（产生假腔），占62%-88%。

壁内血肿（IMH）：滋养血管破裂，产生并不与主动脉腔相交通的血肿，占主动脉综合征的6%，临床上等同于AD。

穿透性溃疡（PU）：动脉粥样硬化斑块穿透弹力层，中膜出血，占10%-30%。

根据病程长短可将AD分为超急性期（<24h）、急性期（2-7天）、亚急性期（8-30天）和慢性期（>30天）。

主动脉夹层的经典分型

DeBakey分型

一共分为三型（I型、Ⅱ型、Ⅲ型），分型依据根据破口位置和累及范围进行判断：

I型：第一破口（也就是指夹层的起始部分）位于升主动脉近心端，或由主动脉弓降部的夹层向近心端延伸至升主动脉（逆行），夹层向远端延伸至降主动脉。这一类至少要累及主动脉弓。（推荐手术治疗）

Ⅱ型：第一破口位于升主动脉，且夹层局限于升主动脉。（推荐手术治疗）

鉴别：与I型的鉴别主要在于头臂干是否受累，未受累Ⅱ型，受累I型。

Ⅲ型：第一破口位于主动脉弓降部以远，局限于胸降主动脉（Ⅲa）或累及腹主动脉（Ⅲb）。（通常非手术治疗）

鉴别：与I型、Ⅱ型鉴别，主要是判断第一破口位于左锁骨下动脉以远的位置。

Stanford分型

一共分为两型（A型、B型），使用起来简单快速，有效指导治疗方案的选择。

A型：累及升主动脉的主动脉夹层， 相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。（通常推荐手术）

B型：主动脉夹层局限于降主动脉或累及腹主动脉以远， 相当于DeBakeyⅢ型。（通常推荐介入/非手术治疗）可逆行向上称为逆行Stanford A型 (Retrograde Type A)，可发生在Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后。

主动脉夹层典型的征象

1、多部位疼痛

如患者出现不同部位疼痛，可能代表夹层的撕裂变化，为“撕裂样”或“刀割样”持续难以忍受的锐痛为主，如：患者首发胸痛、剑突下疼痛，继而咽痛，提示夹层自下而上撕裂致升主动脉。

2、胸痛，心电图却无动态演变

动态心电图的改变对诊断心肌梗死很有意义，没有心电图改变的胸痛需要警惕主动脉夹层可能。

3、心脏听诊心音钝

需警惕是否为夹层破裂或渗血至心包，导致心包积血。

4、主动脉听诊区可闻及舒张期杂音

对于胸痛患者，一旦主动脉听诊区可闻及舒张期杂音，需高度警惕，因为这可能提示夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。

5、心电图示下壁导联 ST 段抬高

由于 A 型急性主动脉夹层的原始破口常位于升主动脉右前方，因此右侧冠状动脉比左侧更容易被累及，故下壁急性心肌梗死更为常见。

在诊断上考虑急性下壁梗死时，尚需警惕和除外病因上是夹层撕裂并累及右冠状动脉可能，这个时候要注意是否有以下三点：

（1）胸痛是非常突发的、撕裂样痛。

（2）左右上肢或下肢血压及上下肢血压存在明显异常。

（3）X 线胸片显示纵隔增宽。

如出现上述三种情况，夹层引发心肌梗死（以下壁常见）的可能性非常大。

6、胸痛呈间歇性发作

当患者胸痛呈间歇性时，考虑急性心肌梗死时需要高度存疑。因为梗死所致胸痛往往呈持续性胸痛，很少或几乎不会呈间歇性胸痛，如除外不稳定性心绞痛，那么，间歇性胸痛，往往提示急性主动脉夹层可能。

7、胸痛伴发热

在这种情况下，进行胸痛病因分析以及鉴别诊断时，尚需高度警惕主动脉夹层。文献报道，动脉夹层患者会出现发热，原因可能与血管内膜撕裂，内生性致热源暴露，血块吸收热，以及血栓、组织坏死、细胞因子和被血栓、组织坏死诱导的氧自由基等有关。

8、剧痛，血压居高不下

当遇到降压、扩血管药物（不管乌拉地尔还是硝普钠）无法纠正的高血压时，一定要想到主动脉夹层的可能。

9、年轻人、体胖且伴高血压病史

不管疼痛是否剧烈，心电图何种变化，都要常规先排除动脉夹层。

10、四肢脉搏改变、血压不对称者

脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。

辅助检查

（1）心电图

近端AD可影响右冠状动脉，4%-8%的AD表现为ST段抬高的下壁心梗。下壁心梗患者一定要考虑近端AD。

（2）胸片

AD患者的胸片异常可表现为纵膈增宽，左胸腔积液。总体来讲，20%的AD患者胸片正常，因此胸部X线检查不能用于排除夹层。

（3）超声心动图

经胸超声心动图诊断A型和B型主动脉夹层敏感性分别为78%-100%和31%-55% 。经食道超声心动图（TEE） 诊断近端AD的敏感性> 95%，诊断远端AD的敏感性为80%。TEE还可评估冠状动脉、心包和主动脉返流；也可观察到气管后的盲点。

（4）CT

CT具快速，无创，易于进行等优点。CT平扫+增强诊断AD的敏感性≥93%，特异性98%，是诊断AD最可靠的检查。但是如果临床高度怀疑急性主动脉综合征，而CT结果阴性，则需要进行进一步检查。

（5）主动脉造影

敏感性约90%，费时，无法检测IMH，但可评估血管分支。

（6）D-二聚体

敏感性或阴性预测值为97%。最近的荟萃分析结果表明，对于低危患者，D-二聚体阴性对排除AD有用，但不能用于高危患者。

治疗要点

（一）即刻处理 严密监测血流动力学指标

绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。

（二）随后的治疗应按以下原则

1. 先给予强化的内科药物治疗。

2. 升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。3. 降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架（动脉腔内隔绝术）。

（三）药物治疗

1. 降压迅速将收缩压降至＜100～120mmHg或更低。

2. β受体拮抗剂减慢心率至60～70次/分及降低左室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。

（四）介入治疗

目前此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。

（五）外科手术

治疗修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。

仅供医学人士参考