【超声】易嵌顿の半月线疝【文献回顾】
腹壁疝是最常见的腹部手术后切口并发症，其中切口疝则是最常见的腹壁疝，其发病率为2—11%，而其中20—46%为复发疝。半月线处的腹壁疝，称为半月线疝（Spigelian Hernia），常发生于腹横肌移行为腹横筋膜的腹壁薄弱处，约占所有腹壁疝的2%。
半月线（Spigelian Aponeurosis），由Spige于1617年首先描述其解剖构造，故又称为SpigelianAponeurosis。位于腹直肌外侧缘，由腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌腱膜组成的，从解剖上分为3层，最外层为腹外斜肌腱膜，向内延伸组成腹直肌前鞘；中间层为腹内斜肌腱膜，为最厚的一层，是半月线的主体，组成腹直肌前后鞘；最内层为腹横肌腱膜，向内延伸组成腹直肌后鞘。三层腱膜的下缘在弓状线处（又称半环线，体表标记处约在脐部与耻骨联合联线中点处，脐下方约4—5cm处），均移行至腹直肌前方，而使该处的腹直肌后鞘缺如，纵向的半月线与横向的弓状线的交汇处为半月线最为薄弱之处，加之腹横筋膜往往稀薄而脆弱，腹膜及内脏往往可由此处突出而形成半月线疝。
在流行病学上，半月线疝的发病率无性别差异，平均发病年龄为50岁。半月线疝容易出现嵌顿、绞窄，文献报道显示25%的半月线疝病例存在嵌顿或绞窄，且该病由于临床症状缺乏特异性，容易被漏诊或误诊。
半月线疝常见的病因如下：①腹壁感染、炎症；②经腹壁手术导致的腹壁局部组织薄弱；③外伤导致腹壁组织的缺失；④神经损伤导致腹壁局部组织张力下降。
半月线疝的临床症状为腹部包块、疼痛以及疝嵌顿表征。由于半月线疝为腹壁间疝，疝囊多位于腹外斜肌腱膜深方，以致疝囊的形状多为扁平，直径较小，多＜2cm，体格检查不易被触及。半月线疝一般痛感轻微，仅有局部的疼痛或者坠胀感，当腹内压增高则疼痛逐渐加重，然而随着病程发展，疼痛变得模糊而弥散，使得仅通过临床症状及体格检查诊断非常困难。当疝发生嵌顿或者绞窄时，则疼痛会突变剧烈，并出现恶心、呕吐等反射性的消化道症状。本文描述的是1例急诊床旁超声诊断的腹壁疝，超声对疝入的肠管活性进行了评估，并且引导疝囊从缺损的半月线处回纳入腹腔。
病例介绍：患者，男性，64岁，因腹痛3天急诊就诊，既往有腹部手术史。否认恶心、呕吐、发热、排尿不适或背部疼痛。患者犯病前最后1餐在5小时前，最后1次排便在前一天晚上。体格检查：血压146/82mmHg、心率75次/分、呼吸14次/分、体温36.6℃（97.9℉）。头部、眼睛、颈部、心肺检查（—）。腹部检查显示腹部偏胖，腹壁上见1个陈旧疤痕，直径约15cm，脐右侧可触及1个浅表的、轻度触痛的包块。肠鸣音正常，无明显反跳痛及肌紧张。直肠检查显示便潜血（—）。
急诊医生怀疑该包块为半月线疝，并尝试在体格检查提示部位对其进行复位，却屡遭失败，遂使用高分辨率超声对其进行检查：脐右下方腹直肌外侧缘皮下可见1圈肠管样回声（图1），可探及肠蠕动，考虑不存在绞窄。超声探明的肠管穿出的腹壁缺损的具体部位，与体格检查提示的位置不同。为了有效的回纳疝出的腹腔肠管，急诊医生在超声引导下对疝再次进行复位（图2），肠管顺利回纳腹腔，患者腹痛症状即刻缓解，后于急诊观察30分钟病情无反复，好转出院。患者于疝复位术后1周复查，未再发现疝出物。
图1：超声显示腹壁浅方1个疝囊样结构，内容物为肠管。B：肠腔；↑：指示肠壁的外侧壁。
图2：连续的3帧超声声像图显示疝出的肠管回纳入腹腔的整个过程：
（A）可见一部分肠管从腹壁缺损处疝出。
（B）可见疝出肠管的体积在逐渐减小。
（C）整个疝出的肠管通过腹壁缺损处完全回纳入腹腔。
切口疝是腹部术后常见的并发症，偶尔会导致嵌顿或绞窄。如果没有明确的绞窄的依据，可以尝试复位疝，而复位过程往往需要对患者进行止痛治疗，必要时进行药物镇静。研究表明，真正的绞窄性疝由于绞窄缺血导致肠管肿胀而变得不可复位。此外，在尝试复位肠管时，应减少或避免缺血坏死的肠管被回纳入腹腔的几率，因为这可能会引起严重的并发症。复位成功的关键因素在于明确肠管疝出的腹壁缺损的具体部位。但这腹壁缺损的部位往往并不明显，特别是当患者过度肥胖时。
在上述病例中，急诊医生对患者是否腹壁疝产生怀疑，特别是在尝试复位失败之后；此外，在反复复位失败后，肠管是否还具有活力也是需要考虑的。此时，高分辨率超声不仅可以明确腹壁疝的诊断，而且还能提示肠管有无绞窄。肠管疝出的腹壁缺损处往往与临床医生经体格检查判断的位置大不一样，仅通过后者判断腹壁缺损处往往存在很大的误差。使用高分辨率超声在床旁引导疝复位有很高的成功率，而且能动态的观察整个肠管回纳入腹腔的过程，并评价疝复位的效果。