王四进老师讲伤寒论（35）
第三十五讲 讲于2015年2月8日
因为太阳主开要发汗，气机是往上、往外散的，在表就用汗法。阳明是在肠胃里边，在三阳经里边算里，在阳明一个是清一个是下。在少阳就是半表半里，用汗法、下法也作用不到它，它在胶膜，西医叫网膜和淋巴系统。遍布全身但不在皮肤上，也没在脏腑上，他就在皮肤和脏腑之间通路。所以只能用和解之法，就得着大自然中能入到胶膜中通气水的东西。柴胡的中间就是白膜，而且苦平微辛，一气较清。能和少阳经相感应，通达和畅少阳经。因为少阳是小阳，阳明是大阳，太阳抵抗外邪阳气也挺旺。小阳就容易受外邪的郁闭，需要把它的阳气疏通条畅。因为少阳比较弱，配方时就加上了固里的药，党参、甘草、生姜、大枣强中气。可以防止病邪从少阳转到太阴，因为中气旺盛后就会不传。
小柴胡汤用柴胡去清透少阳之表走三焦，用黄芩去清胆经的郁热，胆经郁热胆火就往上冲。柴胡是左升，用黄芩去右降，把胆火归到原位。半夏右降胃气，引导相火下降，胃气降胆火就降。嘴就不苦了，然后又加了一些补中气的药，中气稳固就会正常左升右降。小阳气弱血静，气血比较差一点，他的脉就比较弦，就是拱不动啊。弦主饮、弦主寒，所以要以扶正为主，柴胡用八两，量小就没有力量，其余的药都是三两。“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。一名地熏”。它能疏通肠胃，柴胡疏肝利胆，少阳条畅胆汁分泌就好。还可以帮助消化，就是中医说的木能疏土，克土就是帮助它消化它了。推陈致新的中药是柴胡和大黄，把身上的垃圾给排出去，把阳气升发上去。柴胡偏重于走气分，疏通气机的瘀滞，用量大了就有活血的作用了。大黄偏重于走血分实邪，因为气不利则为水，血水它是一回事儿。柴胡疏通的是三焦经，气郁了容易引起血瘀。柴胡有解表作用，挨着腠理通达内外，和解表里。柴胡四证有一两个就能定时柴胡证了。
其余的肚子疼、胁下痞硬就是或然证了。因为三角系统问题会引起上中下气机的不和，就会出现各种证。煮药的时候用水十碗或十二碗，煮得剩下六碗，然后就把渣子去掉，只煎药汤。再熬得剩下三碗，因为药量大用水也多，胃口不好就喝不进去，现在就不那么复杂了。“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”。不恶心但是渴、舌苔干燥就不要半夏了，半夏去痰饮比较燥，口渴就是里面没有痰饮较干。加党参就不加人参了，人参太热。寒会腹疼，就把苦寒的黄芩去掉了，芍药能于土中疏木。泻掉肝火后，肝木就不克脾土了，肚子疼就解决了。胁下痞硬就是肝硬化，就影响到血分了。大枣就有点儿呆补了，有湿就不用大枣，大枣可能甘缓，加牡蛎去硬块儿就比较快捷。这个心悸肯定是寒水上逆到心脏上，苦味的黄芩会伤到心的阳气，茯苓可以泻肾水。外有微热是有表征，有少阳证和太阳证可以加桂枝。这是那种痰饮咳嗽，就去掉这些呆补的药了，可以用半夏等去痰饮的药。生姜解外表比较好，去里边水饮不如干姜。古代的半夏是地里挖出来的鲜品，需要洗一下泥土，证明不用炮制。咱们现在用的都是炮制后的，法半夏、生半夏都是用白矾、石灰制过的，是怕有毒。药房里的是水半夏，效果不好还毒性大，咱们用的旱半夏效果好但毒性小。少阳是小阳不能光用苦寒药，所以用辛开苦降的药，半夏和生姜都是辛味药，苦降的是黄芩，辛苦除胁下痞塞，它跟泻心汤走的心下除痞不一样。
第九十七条，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。四十九”。少阳气血虚衰，腠理不密，抗邪能力差。它的病位就在胸与胁下，定时的一会冷一会热，心情不好，不想吃饭。少阳主木，受邪后会克到肠胃土，就会不愿吃东西、腹疼，因为脏腑之间都是有关系的。病邪在胸胁，痛的地方可能在下边腹腔肠胃，涉及到上中下三焦。胆木克胃土，胆气犯胃就会呕吐，胶膜气机不利就会不舒服，想把它呕吐出来。但又不在肠胃里边，会心烦干呕。喝完小柴胡汤后别的症状减轻了，但又出现了不是柴胡证里边的渴，那就是到阳明了，就用白虎汤、人参加白虎汤治疗就行了。都是渴到阳明就但热不寒了，少阳还有寒热往来。
咱们先看第九十九条，“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。五十”。颈是两侧少阳，项是脖子后面太阳，手足温证明身上没有寒，渴就入到阳明了。所以这是个三阳合证，只用小柴胡汤来解决，因为少阳禁汗、禁下、禁清里。表里一通可能病就好了，因为少阳是枢纽，要先顾少阳。
再看第九十八条，“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”。脉迟浮弱证明中气不足，脉迟是血不足，里边有寒。脉浮、恶风寒就有点表证，弱就没有抵抗力。手足温还有阳明热，可能是体质差的人得到风寒感冒，这样的人往往都便秘。二三下之就是反复用下法，伤中气中寒就不能食了，而且病邪进入少阳了，颈项强就是还有表证，就用柴胡汤解决。后重就是想拉但拉不下来，痢疾是里急后重，里急一般主肠胃有热，说大便马上就得去，不去就拉倒裤子里边了，这一般都是大肠热迫的，葛根芩连汤证的泻痢是喷射状的。后重一般都是湿气，肛门坠胀拉不出来。理中汤证没有后重，而是很痛快的下利清谷，那是纯寒湿不臭了，再厉害就流出来了，人就快不行了。
我治了一个肝硬化腹水病人，医院给退出来不能治了，大便就流出来了。我就四逆散、四逆汤证，配合一些养肝的药。肚皮热我给他用的是生硫磺和利水药，肚子就逐渐缩小，小便也多了。里边非常寒了，那点热量都跑到体表了，用热药后肚皮就不那么烫了，大便也有点味儿了，也愿意吃东西了。他毕竟是里寒外热、下寒上热，就没用生附子力量不够，还是拿不住病邪。他觉得上边热就愿意喝凉的，我开的药没热他喝了凉的，就又拉稀。厥阴合并太阴就麻烦了，脉又沉下去了，后来没三天就交代了。这种情况生附子下去可能就能救回来。
二三下就已经外邪内陷到太阴了，伤到脾阳就会湿气不化，因为脾主运化。表上风寒入里就化热，出现黄疸了。小便难证明他的湿气排不掉，以为是三阳合证就用了小柴胡汤，但不注意到里边还有湿热。这样用小柴胡就不行了，因为里边的党参、大枣、炙甘草等甜味温补药，就会助湿、助热了。所以用了小柴胡汤后就下重了，大便就解不下来了，这就是三阳证里面还有阳明和太阴。所以在伤寒论第一百八十七条，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为繋在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便鞕者，为阳明病也”。手足自温是里边有热，阳明经气还比较旺盛、太阴有湿造成了湿热黄疸，面目身黄。因为太阴与阳明相表里，黄疸或谷疸就是现在的肝胆病、肝炎。上次看那个女孩就是手脚特别黄，现在吃药后手黄退了一大半了，有一个谷疸汤嘛。湿热在中焦，中医说的脾包括了肝的部分功能，因为都是大的消化器官。《伤寒论》里面要利湿、利小便，因为湿热熏蒸胰腺等都肿大了，就压住胆管儿了。因为胆管插在胰头里边，憋住后胆汁分泌不畅，胆汁就反流到肝上了。肝脏本身参与血液循环，然后身上就黄了，胆汁入血了。去掉湿热后就不肿了，胆汁就顺利去工作了，身上就不黄了，中医说黄色入脾。