王四进老师讲伤寒论(35)

第三十五讲   讲于2015年2月8日

因为太阳主开要发汗,气机是往上、往外散的,在表就用汗法。阳明是在肠胃里边,在三阳经里边算里,在阳明一个是清一个是下。在少阳就是半表半里,用汗法、下法也作用不到它,它在胶膜,西医叫网膜和淋巴系统。遍布全身但不在皮肤上,也没在脏腑上,他就在皮肤和脏腑之间通路。所以只能用和解之法,就得着大自然中能入到胶膜中通气水的东西。柴胡的中间就是白膜,而且苦平微辛,一气较清。能和少阳经相感应,通达和畅少阳经。因为少阳是小阳,阳明是大阳,太阳抵抗外邪阳气也挺旺。小阳就容易受外邪的郁闭,需要把它的阳气疏通条畅。因为少阳比较弱,配方时就加上了固里的药,党参、甘草、生姜、大枣强中气。可以防止病邪从少阳转到太阴,因为中气旺盛后就会不传。

小柴胡汤用柴胡去清透少阳之表走三焦,用黄芩去清胆经的郁热,胆经郁热胆火就往上冲。柴胡是左升,用黄芩去右降,把胆火归到原位。半夏右降胃气,引导相火下降,胃气降胆火就降。嘴就不苦了,然后又加了一些补中气的药,中气稳固就会正常左升右降。小阳气弱血静,气血比较差一点,他的脉就比较弦,就是拱不动啊。弦主饮、弦主寒,所以要以扶正为主,柴胡用八两,量小就没有力量,其余的药都是三两。“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身明目益精。一名地熏”。它能疏通肠胃,柴胡疏肝利胆,少阳条畅胆汁分泌就好。还可以帮助消化,就是中医说的木能疏土,克土就是帮助它消化它了。推陈致新的中药是柴胡和大黄,把身上的垃圾给排出去,把阳气升发上去。柴胡偏重于走气分,疏通气机的瘀滞,用量大了就有活血的作用了。大黄偏重于走血分实邪,因为气不利则为水,血水它是一回事儿。柴胡疏通的是三焦经,气郁了容易引起血瘀。柴胡有解表作用,挨着腠理通达内外,和解表里。柴胡四证有一两个就能定时柴胡证了。

其余的肚子疼、胁下痞硬就是或然证了。因为三角系统问题会引起上中下气机的不和,就会出现各种证。煮药的时候用水十碗或十二碗,煮得剩下六碗,然后就把渣子去掉,只煎药汤。再熬得剩下三碗,因为药量大用水也多,胃口不好就喝不进去,现在就不那么复杂了。“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参大枣生姜,加五味子半升、干姜二两”。不恶心但是渴、舌苔干燥就不要半夏了,半夏去痰饮比较燥,口渴就是里面没有痰饮较干。加党参就不加人参了,人参太热。寒会腹疼,就把苦寒的黄芩去掉了,芍药能于土中疏木。泻掉肝火后,肝木就不克脾土了,肚子疼就解决了。胁下痞硬就是肝硬化,就影响到血分了。大枣就有点儿呆补了,有湿就不用大枣,大枣可能甘缓,加牡蛎去硬块儿就比较快捷。这个心悸肯定是寒水上逆到心脏上,苦味的黄芩会伤到心的阳气,茯苓可以泻肾水。外有微热是有表征,有少阳证和太阳证可以加桂枝。这是那种痰饮咳嗽,就去掉这些呆补的药了,可以用半夏等去痰饮的药。生姜解外表比较好,去里边水饮不如干姜。古代的半夏是地里挖出来的鲜品,需要洗一下泥土,证明不用炮制。咱们现在用的都是炮制后的,法半夏、生半夏都是用白矾、石灰制过的,是怕有毒。药房里的是水半夏,效果不好还毒性大,咱们用的旱半夏效果好但毒性小。少阳是小阳不能光用苦寒药,所以用辛开苦降的药,半夏和生姜都是辛味药,苦降的是黄芩,辛苦除胁下痞塞,它跟泻心汤走的心下除痞不一样。

第九十七条,“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。四十九”。少阳气血虚衰,腠理不密,抗邪能力差。它的病位就在胸与胁下,定时的一会冷一会热,心情不好,不想吃饭。少阳主木,受邪后会克到肠胃土,就会不愿吃东西、腹疼,因为脏腑之间都是有关系的。病邪在胸胁,痛的地方可能在下边腹腔肠胃,涉及到上中下三焦。胆木克胃土,胆气犯胃就会呕吐,胶膜气机不利就会不舒服,想把它呕吐出来。但又不在肠胃里边,会心烦干呕。喝完小柴胡汤后别的症状减轻了,但又出现了不是柴胡证里边的渴,那就是到阳明了,就用白虎汤、人参加白虎汤治疗就行了。都是渴到阳明就但热不寒了,少阳还有寒热往来。

咱们先看第九十九条,“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。五十”。颈是两侧少阳,项是脖子后面太阳,手足温证明身上没有寒,渴就入到阳明了。所以这是个三阳合证,只用小柴胡汤来解决,因为少阳禁汗、禁下、禁清里。表里一通可能病就好了,因为少阳是枢纽,要先顾少阳。

再看第九十八条,“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕”。脉迟浮弱证明中气不足,脉迟是血不足,里边有寒。脉浮、恶风寒就有点表证,弱就没有抵抗力。手足温还有阳明热,可能是体质差的人得到风寒感冒,这样的人往往都便秘。二三下之就是反复用下法,伤中气中寒就不能食了,而且病邪进入少阳了,颈项强就是还有表证,就用柴胡汤解决。后重就是想拉但拉不下来,痢疾是里急后重,里急一般主肠胃有热,说大便马上就得去,不去就拉倒裤子里边了,这一般都是大肠热迫的,葛根芩连汤证的泻痢是喷射状的。后重一般都是湿气,肛门坠胀拉不出来。理中汤证没有后重,而是很痛快的下利清谷,那是纯寒湿不臭了,再厉害就流出来了,人就快不行了。

我治了一个肝硬化腹水病人,医院给退出来不能治了,大便就流出来了。我就四逆散、四逆汤证,配合一些养肝的药。肚皮热我给他用的是生硫磺和利水药,肚子就逐渐缩小,小便也多了。里边非常寒了,那点热量都跑到体表了,用热药后肚皮就不那么烫了,大便也有点味儿了,也愿意吃东西了。他毕竟是里寒外热、下寒上热,就没用生附子力量不够,还是拿不住病邪。他觉得上边热就愿意喝凉的,我开的药没热他喝了凉的,就又拉稀。厥阴合并太阴就麻烦了,脉又沉下去了,后来没三天就交代了。这种情况生附子下去可能就能救回来。

二三下就已经外邪内陷到太阴了,伤到脾阳就会湿气不化,因为脾主运化。表上风寒入里就化热,出现黄疸了。小便难证明他的湿气排不掉,以为是三阳合证就用了小柴胡汤,但不注意到里边还有湿热。这样用小柴胡就不行了,因为里边的党参、大枣、炙甘草等甜味温补药,就会助湿、助热了。所以用了小柴胡汤后就下重了,大便就解不下来了,这就是三阳证里面还有阳明和太阴。所以在伤寒论第一百八十七条,“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为繋在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,大便鞕者,为阳明病也”。手足自温是里边有热,阳明经气还比较旺盛、太阴有湿造成了湿热黄疸,面目身黄。因为太阴与阳明相表里,黄疸或谷疸就是现在的肝胆病、肝炎。上次看那个女孩就是手脚特别黄,现在吃药后手黄退了一大半了,有一个谷疸汤嘛。湿热在中焦,中医说的脾包括了肝的部分功能,因为都是大的消化器官。《伤寒论》里面要利湿、利小便,因为湿热熏蒸胰腺等都肿大了,就压住胆管儿了。因为胆管插在胰头里边,憋住后胆汁分泌不畅,胆汁就反流到肝上了。肝脏本身参与血液循环,然后身上就黄了,胆汁入血了。去掉湿热后就不肿了,胆汁就顺利去工作了,身上就不黄了,中医说黄色入脾。

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