【邓铁涛】高血压病论治

【邓铁涛】高血压病论治

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【邓铁涛】冠心病论治

高血压病

一、邓铁涛教授论高血压病

中医无高血压病之病名。根据本病的主要症状及其发展过程,属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。仅就文献的论述及邓氏临床实践,试论本病的病因病机与辨证论治如下。

(一)肝为风木之脏

从高血压病的证候表现来看,其受病之脏主要属于肝的病变。肝脏的特性,叶天士有这样的描述:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳。其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有?”(《临证指南医案·肝风》)足见肝脏阴阳相对平衡则无病。而肝脏之阴阳得以平衡,又与其他各脏腑有密切的关系。

(二)肝与五脏之关系

如上所述,肝脏阴阳平衡与五脏协调则无病;但若情志失节,心情失畅,恼怒与精神紧张,都足以伤肝,可出现肝阳过亢的高血压。肝阳过亢的继续发展,可以化风、化火而出现中风证候(脑血管意外)。肝阳过亢不已,可以伤阴伤肾,又进而出现阴阳两虚的证候。

肝与肾的关系最为密切,前人用母(肾)与子(肝)来形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾阴虚,肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢,出现阴虚阳亢之高血压,其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心,心脾受损,一方面可因痰浊上扰,土壅木郁,肝失条达而成高血压;一方面脾阴不足,血失濡养,肺失肃降,肝气横逆而致高血压。这一类高血压,往往见心脾之证。

(三)辨证论治

基于上述病机,确诊为高血压病之后,辨证可分以下四型:

1.肝阳上亢

头痛,头晕,易怒,夜睡不宁,口苦或干,舌边尖红(或如常),苔白或黄,脉弦有力。

2.肝肾阴虚

眩晕,精神不振,记忆减退,耳鸣,失眠,心悸,腰膝无力,或盗汗,舌质红嫩,苔少,脉弦细或细数。

3.阴阳两虚

头晕,眼花,耳鸣,腰痛,阳痿,遗精,夜尿,或自汗盗汗,舌淡嫩或嫩红,苔白厚或薄白,脉虚弦或紧,或沉细尺弱。

4.气虚痰浊

眩晕,头脑欠清醒,胸闷,食少,倦怠乏力,或恶心,吐痰,舌胖嫩,舌边齿印,苔白厚或浊腻,脉弦滑,或虚大而滑。

本病与肝的关系至为密切,调肝为治疗高血压病的重要一环,但治肝不一定限于肝经之药。清代王旭高《西溪书屋夜话录》对于肝气、肝火、肝风的治疗共30法,用药颇广,值得参考。

(四)治肝之法

王旭高治肝,以肝气、肝风、肝火辨治。王氏说:“内风多从火出,气有余便是火,余故曰肝气、肝风、肝火,三者同证异名,但为病不同,治法亦异耳。”王氏治肝之法虽多,而偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之证,不等于只属于高血压病,但其中一些治法,已为后世所采用。如:“肝风初起,头目昏眩,用息风和阳法,羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜,即凉肝是也。……如息风和阳不效,当以息风潜阳,如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶,即滋肝法是也。……如水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水,乃虚则补母之法,如六味丸、大补阴丸之类,亦乙癸同源义也。”

清代医家叶天士对肝风一类病的治疗有较丰富的经验。如华岫云为叶天士医案立“肝风”一证,总结叶氏治肝风之法。华曰:“先生治法,所谓缓肝之急以息风,滋肾之液以驱热。……是介以潜之,酸以收之,厚味以填之,或用清上实下之法。若由思虑烦劳身心过动,风阳内扰则用酸枣仁汤之类;若由动怒郁勃,痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯中宫,则呕吐不食,法用泄肝安胃,或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木,种种治法未能备叙。”这些论述,对于高血压的治疗,都值得重视和参考。

总之,治疗高血压,治肝是重要的一环,但疾病变化多端,不能执一,应辨证论治。

(五)降压方药

根据前人经验及其上述辨证,邓氏常用之治法如下:

1.石决牡蛎汤

肝阳上亢,宜平肝潜阳,用石决牡蛎汤(自订方),药物组成:

石决明30克(先煎),生牡蛎30克(先煎),白芍15克,牛膝15克,钩藤15克,莲子心6克,莲须10克。

此方用介类之石决、牡蛎以平肝降压潜阳为主药,钩藤、白芍平肝息风为辅药,莲子心清心平肝、莲须益肾固精为佐,牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩;若兼阳明实热便秘者,可加大黄之类泻其实热;苔厚腻,去莲须,加茯苓、泽泻;头痛甚属热者,加菊花或龙胆草;头晕甚加明天麻;失眠加夜交藤或酸枣仁。

2.莲椹汤

肝肾阴虚,宜滋肾养肝,用莲椹汤(自订方),药物组成:

莲须12克,桑椹子12克,女贞子12克,旱莲草12克,山药15克,龟板30克(先煎),牛膝15克。

此方以莲须、桑椹、女贞、旱莲草滋养肝肾为主药,山药、龟板、生牡蛎为辅药,牛膝为使药。气虚加太子参;舌光无苔加麦冬、生地;失眠、心悸加酸枣仁、柏子仁。

3.肝肾双补汤

阴阳两虚,宜补肝肾潜阳,方用肝肾双补汤(自订方),药物组成:

桑寄生30克,首乌24克,川芎9克,淫羊藿9克,玉米须30克,杜仲9克,磁石30克(先煎),生龙骨30克(先煎)。

若兼气虚加黄芪30克。若以肾阳虚为主者,用附桂十味汤(肉桂3克,熟附子10克,黄精20克,桑椹10克,丹皮9克,云茯苓10克,泽泻10克,莲须12克,玉米须30克,牛膝9克)。若肾阳虚甚兼浮肿者,用真武汤加黄芪30克,杜仲12克。

4.赭决七味汤

气虚痰浊,宜健脾益气,用赭决七味汤(自订方),药物组成:

黄芪30克,党参15克,陈皮6克,法半夏12克,云茯苓15克,代赭石30克(先煎),草决明24克,白术9克,甘草2克。

重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊,配以赭石、决明子以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属;若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属;若兼血瘀者加川芎、丹参之属。

(六)生活调养

以上是对辨证论治的一些体会,若从预防与比较系统彻底的治疗来说,应针对病因病机采取综合措施,而日常的生活调养也是重要的一方面。

1.调节情志

本病与精神因素、工作紧张关系较大,对患者的精神环境与工作安排十分重要。当然患者的内因是决定因素,因此做好病人的思想工作与注意劳逸结合,是一个重要的措施。饮食与生活上的调节都很重要。

2.体育疗法

如气功、太极拳,已证明是行之有效的方法,不论预防与治疗,都有可靠的作用。

3.中西并用

中西结合治疗也是必要的,西药取效快,但不能治本,中药取效慢但疗效比较巩固,可以结合使用。如见高血压危象,先用西药或针灸控制,然后辨证论治。对顽固之高血压亦可中西并用,至一定时期后才纯用中药。邓氏不主张长期使用西药,久用西药有副作用反于身体不利;主张测量血压,分辨缓急轻重,急重则治标,缓轻则治本。

二、治验医案

(一)脾阳不升高血压病诊治案

赵某,男性,54岁,干部。1972年7月8日就诊。

时当夏令,症见头晕,怠倦,睡眠欠佳,胃口不佳,血压105/ 90mmHg。诊其面色黯滞,唇稍黯,舌嫩色淡黯,苔白润(稍厚),脉软稍数而重按无力,寸、尺俱弱。患者一向血压偏低,舒张压从来没有这么高。从症、脉、舌来分析,此属脾胃素虚。最近工作时至深夜,致肾阴有所损耗,肝阴便为之不足,致肝阳相对偏亢所致。病为阴阳俱虚,治疗脾阳当升而肝阳应降,但升提不能太过,潜降不应过重。拟定处方如下:

党参15克,云苓12克,白术12克,甘草5克,干莲叶9克,扁豆花9克,败龟板30克,素馨花5克。

此方用四君子汤以健脾,李东垣认为干莲叶有升发脾阳的作用,故与扁豆花同用以升脾阳兼解暑,用龟板以潜肝阳,素馨花以疏肝气。服药3剂后,精神转好,脉转细缓,血压为95/75~95/ 80mmHg,脉压差仍小。处方:照上方加黄芪9克,去干莲叶与龟板。服3剂后,血压在100/75~100/80mmHg之间。当脉压差超过30mmHg时,患者症状便消失。此后改用补中益气汤,服后患者精神较好,面色转润,脉稍有力,血压在105/70~105/80mmHg之间。连服补中益气汤一个多月,以巩固疗效。

(二)高血压并脑中风案

黄某,男,67岁,中医教师,1968年6月8日初诊。

左侧半身不遂1周入院。患者既往素有高血压及肺气肿病史,7天前早上四时许起床小便,突然觉左下肢无力倒地,当时自己还能爬回床上,顿觉气促,并发现左侧上、下肢活动不灵,当日晚上时或说胡话,连日来神情烦躁激动,服自处之方药数日,5天前结合针灸,症状改善不大而入院。入院时诊断为“脑血栓形成”,并请会诊。

诊查:症见烦躁多言,对外界反应冷漠,口角向右歪斜,卧床不起,左上、下肢不完全性瘫痪,感觉迟钝,咳嗽有痰,色黄白而稠,7天来仅一次排少量大便,舌质红,苔白润,脉稍弦滑。

血压210/100mmHg(28/13.3kPa),左眼睑稍下垂,口角微向右歪,左鼻唇沟稍浅,有肺气肿征,两肺满布干湿啰音,左侧上下肢肌力减退,余无其他明显病理体征。

辨证:中风(中腑),肝风内动夹痰。

治法:平肝息风,除痰醒窍。

处方:羚羊角骨30克(先煎),秦艽25克,枳实10克,郁李仁10克,地龙12克,牛膝18克,钩藤15克,天竺黄10克,法半夏15克,丹参15克,丹皮10克。每日1剂。另蛇胆川贝末2支1次服,日服2次。

同时服用益寿宁,每日服3次,50%葡萄糖40毫升静注,每日1次。

治疗5天后,口眼歪斜消失,大便通调,唯仍觉乏力,诉述病情喋喋不休,夜晚觉畏寒,舌质暗红,苔白润,脉弦滑。上方去秦艽、郁李仁、枳实,加党参15克,白术10克,云苓12克,黄芪30克,杜仲12克等药。第11天精神状态正常,血压也降至165/ 95mmHg(22/13kPa),唯左上下肢感觉尚未完全恢复,要求出院,出院时已能步行返家。

三、学生之研究

20世纪80年代,邓铁涛教授指导研究生杜少辉,从免疫学的角度探讨高血压病中医分型的物质基础。杜氏根据邓氏上述治疗高血压病的经验,拟定含有滋阴、潜阳、补肾等方药的“邓氏降压汤”,对64例高血压病患者(含对照组30例)进行临床研究与实验研究。从两组降压疗效比较,第一周中药组不及西药组,有显著性差异(P<0.01),但此后两组之间疗效则无显著性差异(P>0.05),体现西药降压特点为下降幅度大,降压速度也较快,而中药降压特点为呈逐渐性下降,远期疗效好。同时症状疗效中药组明显优于西药组。患者经中医药治疗后,除临床症状得到改善以外,升高的体液免疫指标有所下降,IgG和补体C3治疗前后有显著性差异(P<0.01);低下的T淋巴细胞转化率有所增强,差异有显著意义(P<0.01)。体免疫失调的平衡得以纠正,支持了邓氏关于“高血压病是内脏阴阳失调的结果而不是原因”的学术主张。(杜少辉《中医治疗高血压病及其与免疫关系的研究》,1988级硕士研究生学位论文)

高血压与冠心病经常联系在一起,邓铁涛教授又指导研究生张英民,对119例确诊为高血压、冠心病患者按中医辨证分为四型:痰证43例,痰瘀证28例,瘀血证23例,其他证型25例,以及正常组30例,进行血小板聚集性和血脂水平的测定。结果痰证、痰瘀证、瘀血证患者的血小板最大聚集率明显高于正常组和其他证型组(P<0.01),而血脂异常与血小板聚集性相互影响,其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)偏高引起血小板聚集性增强更为明显。根据邓氏经验拟定的“降压一号方”,对其中44例高血压、冠心病痰证(包括痰瘀证)患者治疗观察,降压疗效总有效率为83.3%,症状疗效总有效率94.4%。治疗后患者血小板最大聚集率、血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、致动脉硬化指数(AI)比值均明显下降(P<0.01),而高密度脂蛋白胆固醇有所提高(P<0.05),证实“降压一号方”有抗动脉粥样硬化的作用,其机理可能与改善血脂水平、降低血小板聚集性有关。(张英民《益气健脾化痰法对冠心病高血压病痰证的疗效观察及其对血小板、血脂的影响》,1987级硕士研究生学位论文)

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