伤寒论第278条

257、伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（《伤寒论》．第278条）。

作者：蒋远东

太阳伤寒被寒所伤，其寒入里可以化湿，湿者寒也；太阳中风，在表为风，入里为热；风寒入里可化湿热，本条文讲：伤寒，脉浮而缓，脉浮而缓是太阳中风的脉，《太阳病篇》讲：伤寒的脉浮紧，中风的脉浮缓。《内经》讲，脾主四肢，四肢者，手足之谓也；本条文讲：伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系太阴，意思是说：太阳风寒入里，导致手足自温已经与太阴有关了。

如果太阳伤寒的寒与太阳中风的风在表，这个病就是风寒袭表，风寒袭表本属太阳病，《太阳病上篇》序言讲：太阳为一身之藩篱，总六经而统荣卫，此太阳风寒即太阴之表证也。太阳表证在未传太阴的时候，手足发热；当太阳表证传入太阴的时候，即是本条文讲的：手足自温系太阴；本【注】讲：伤寒、脉浮而缓，手足热者属太阳，手足自温系太阴；阳明病本为热证，如果太阳风寒转属阳明，阳明风寒手足不仅发热，遍身亦热。

《内经》讲：阳明属土，脾也属土；《易经》讲：戊己中央土，阳明是戊土，太阴是己土，《阳明病全篇》第184条讲，阳明居中，万物所归，无所复传。太阳伤寒、太阳风寒转属阳明，太阳伤寒或太阳风寒中的恶寒就会自罢，《阳明病全篇》第184条问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也；万物所归，无所复传；始虽恶寒，二日即止，此为阳明病也。

太阴属土，此土为阴，隶属太阴，不受阳明控制；太阳风寒入于脾胃，风从热化，寒从阴化，风寒即会从脾化为湿，从胃化热，化为湿热而瘀于胃肠道之中，所下大便皆粘马桶，此脾土不实之过也；脾主四肢，四肢者手足也，所以手足自温而不是手足发热，手足发热属太阳。

脾胃属土，土色俱黄；阳明居中，万物所归，无所复传，而风寒入于太阴，太阴为阴、为寒，不能化热，此风寒就会因脾寒而转为湿热，如果不汗出，不下利，此湿热因不能排除体外、而被困在体内，就会导致病人身必发黄，所以本条文讲：太阴当发身黄。太阳发黄是太阳风寒入于太阴，在阳明有热、太阴有寒，风寒不能化热的情况下变为湿热的，此湿热转过来又所困脾，脾为之而不运化，其人身必发黄；黄者，脾色也。

湿热困脾的原因是：脾胃步调不一致；脾热而胃寒，胃热而脾寒皆是湿热困脾的原因。小便自利者是胃有热也，也是脾有热，此热相对于脾胃、脾胃的步调是一致的，脾胃在步调一致的情况下就不会出现湿热困脾的现象，即不会出现粘马桶的现象。

所以，《阳明病全篇》讲：小便利者，大便因硬；今下利日十余行，说明小便不利，此利是太阴脾利；小便利则大便因硬，此为阳明有热。今下利日十余行是脾胃之热俱不足也，如果脾胃之热一旦恢复，下利必止。其人虽暴烦的烦是热，是胃气得以恢复的开始；烦者热也，此热经胃传入心包络者，病人烦也；是太阴转属阳明，《阳明病全篇》187条讲：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身必发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日大便硬者，为阳明病也。

本条文讲了一个太阴风寒由表及里的过程和太阴转属阳明的过程，这其中的伤寒、脉浮而缓是太阳风寒，因为太阳风寒是太阴病的表证，太阳风寒转系太阴，太阴手足自温又是太阳转系太阴的开始。太阳转系太阴是太阳入里的开始，太阳风寒转为太阴表证，意味着太阴湿热已经发生了；太阴表证入里后，即入于太阴后，身必发黄。如果在这期间，其人暴烦，且下利日十余行，此暴烦是阳明内热传入太阴，是太阴转属阳明，脾因此而健运。

此下利是寒从热化，腐秽当去的开始；这个时候的脾、由于湿热的裹挟，由不实变实，是脾从胃化热，即是本条文讲的：以脾家实是也。太阴由湿热转热的这个过程是脾从不实到实的过程，在这个过程中，脾胃因暴烦而使步调趋于一致了，小便即出，大便必硬，下利必止，此即是本条文讲的：脾家实也。