买保险,如何做好健康告知?

案例:

平安保险要以我们未事先告知高血压病要解除合同,这样是否合理?

我老公因16年打鼾去医院做了睡眠监测,出院诊断高血压126/93(一级低危高血压),2018年3月买了平安一份叫E生保的保险,观察期一个月。5月1日我老公因患甲状腺癌住院治疗,现在平安保险要以我们未事先告知高血压病要解除合同,这样是否合理?

什么是健康告知?

买过人身险的朋友肯定知道,投保时,要填写健康告知问卷。

健康告知

01.

被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时,有被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。

02.

被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业表》中所列种类的职业。

03.

被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况: 良/恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心功能不全二级以上、脑梗死/脑出血、肾炎、肾功能不全、肾/输尿管结石、肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森氏病、癫痫、精神病、肺结核、慢性阻塞性肺病、瘫痪、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、下肢静脉曲张、甲亢、甲状腺结节、传导性耳聋、胃/十二指肠溃疡、椎间盘突出症、克罗恩病(节段性肠炎)、先天性疾病、心肌病、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、痛风性关节炎、滥用药物史、酗酒史(酗酒是指平均每日酒精摄取量超过60克(男性)或40克(女性),每10克酒精摄取量相当于1杯(330ml)啤酒或半杯(150ml)葡萄酒或者45ml白酒)。

04.

被保险人过去1年内有存在下列症状:反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸(新生儿黄疸已治愈的除外)、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦(体重减轻5公斤以上)、职业病、酒精中毒、其他药品中毒、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺损/畸形或功能障碍。

05.

被保险人过去1年内有健康检查结果异常(如血液、超声、影像、内镜、病理检查)或长期服药(有规律的服药超过1个月);过去2年曾住院(不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/急性胃肠炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院)或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的。

06.

女性被保险人:被保险人目前在妊娠过程中,或有医生或体检医师告知过被保险人有乳腺囊肿/结节、卵巢囊肿、宫外孕、子宫内膜异位、子宫肌腺症、子宫肌瘤、宫颈炎、阴道炎、盆腔炎、月经失调。

07.

2周岁以下被保险人:出生时体重小于2.5公斤,或有早产、窒息或缺氧史、发育迟缓、脑瘫的情况。

▲某医疗险健康问卷示例

简单来讲,保险公司要根据被保险人的健康状况来决定承保情况,把哪些健康状况不佳的群体排斥在外,从而降低保险产品费率(让产品更便宜)和提高公司经营效益。

健康告知的核保结论

健康告知后,通常有如下几点核保结论:

1. 标准体承保

完全符合承保健康要求,正常承保。

2. 加费承保

基本符合承保健康要求,但某项疾病会大幅增加理赔的概率,多收点保费承保。

3. 除外承保

基本符合承保健康要求,但某项疾病未来理赔的概率非常大,保险公司不想承担这部分风险,但是愿意承担这项风险之外的部分,因此采用除外承保。

4. 延期

由于某项疾病的存在还无法确定是否承保,需要观察一段时间,看这项疾病是往好的方向发展还是继续恶化,时间节点后再决定是否承保。

5. 拒保

身体健康状况已经达到理赔的要求或未来理赔的概率非常大,保险公司不愿意承保。

常见疾病健康告知结论

 

健康告知与理赔的关系

《保险法》第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

保险法解读:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

从这句话看出,保险人有问,投保人就应该如实回答,保险人未问到,投保人可以不回答,因此,保险的如实告知是有限告知。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

从这句话看出,投保人故意不如实告知,保险公司是可以拒赔并不退保费的;投保人因重大过失未如实告知,对保险事故的发生有重要影响的,保险公司可以拒赔,但应当退保费,如果对事故的发生没有严重影响,是不能够拒赔的。这也是很多理赔案件最终判决胜诉的很重要一点。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这条被称为被保险人的“尚方宝剑”,两年不可抗辩条款,更多的是为了保护被保人的。是否买完保险超过两年,不管有无如实告知都能赔呢?不见得,如果确实是带病投保,两年后病情加重或复发,保险公司还是可以拒赔的。

健康告知与后续理赔是否顺利息息相关,正确合理告知在买保险时显得非常重要,投保人一定要引起重视,不要存在侥幸心理,互联网如此发达的今天,留下的一点蛛丝马迹都能够查得清清楚楚。

案例解析

平安拒赔是很正常的一个动作,保险公司核赔员的核赔依据是如下三种:保险合同、法院判决书、案件通融赔付决定书,目前核赔员的理赔材料就是客户提供的疾病资料和案件调查取得的1级高血压材料,因此拒赔依据是未如实健康告知。

首先,看1级高血压核保结论,医疗险一般拒保,部分医疗险部分除外承保。

其次,看1级高血压对甲状腺癌是否有严重的影响,要说1级高血压对甲状腺癌有严重影响有点牵强。

再次,从1级高血压的测量值来看很轻微,并且一次的测量就诊断高血压不太严谨,对于这种情况,投保人更多的是不会太放在心里,说投保人故意隐瞒也比较牵强,更加符合过失未如实告知。

综合以上情况,被保人可以通过协商或诉讼的途径维权,取得最终赔付的可能性较大。有兴趣的可以去知乎看看专业人士的解答。

三木总结

健康告知很重要,不要为了投保便利而马虎对待,这样会给未来的理赔埋下一颗不定时的雷。

不要担心如实告知后买不了保险,很多保险公司的核保尺度不一样,核保员的标准也有差异,同时多投几家说不定就有戏了。

健康告知是有限告知,有问就答,没问就不答,不要一股脑说多余的话。

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