一文掌握：癫痫持续状态的脑电图诊断

对于癫痫持续状态定义的时间缩短，同时脑电图监测是癫痫持续状态诊断的金标准。

癫痫持续状态是常见神经科急重症之一，与癫痫患者的发病率、死亡率及医疗费用密切相关，早期识别和治疗非常重要。
9月19日，第23次全国神经病学学术会议以网络线上会议形式开展，会上来自首都医科大学附属北京天坛医院的王群教授对癫痫持续状态的新概念、新分类，和其脑电图诊断标准进行了精彩的解读，并用案例为大家展示分析了癫痫持续状态患者的脑电图变化过程。

癫痫持续状态的新概念

对癫痫持续状态（status epilepticus，SE）发病机制及病理生理的认识是一个不断探索的过程，每个阶段都赋予其新的理解。早在20世纪90年代，癫痫持续状态的发作持续时间被界定在30 min，但随着临床实践和研究的不断深入，该时间界定受到挑战。
为及时治疗并避免严重的不良转归及防止诊断扩大化导致的不必要治疗，2015年国际抗癫痫联盟（ILAE）提出的最新定义强调两个关键时间点:
  • 痫性发作持续的时间(t1)。
  • 痫性发作持续有可能导致长期不良后果如神经元损伤、死亡或神经网络改变的时间(t2)。
其中不同的SE类型t1值及t2值也不同，如强直-阵挛性SE、复杂部分性SE及失神SE的t1值分别为5、10、10~15 min，t2值则分别为30min，＞60min及未知。

癫痫持续状态的新分类

2015年国际抗癫痫联盟（ILAE）同时发布了一个最新的分类，包括了有明显运动症状的SE和没有明显运动症状的SE。

  • 有明显运动症状的SE

  • 惊厥性癫痫持续状态（强直-阵挛持续状态的同义词）。

  • 肌阵挛持续状态。

  • 局灶运动性持续状态。

  • 强直持续状态。

  • 运动过度持续状态。

  • 没有明显运动症状的SE（NCSE）

  • 非惊厥性持续状态伴有昏迷（包括亚临床和微小发作持续状态）。

  • 非惊厥性持续状态不伴有昏迷。

1.全面性（典型失神，不典型失神，肌阵挛失神）
2.局灶性（失语，自主神经，情感/精神等）
王群教授特别指出，要注意辨别非惊厥性癫痫持续状态和亚临床癫痫持续状态。非惊厥性癫痫持续状态只是没有明显的运动症状，但并不是没有症状，可以有一些意识的改变，精神症状等等；而亚临床的癫痫持续状态病人其实际状态中没有任何临床表现，只是在脑电图上呈现出电的发作。因此亚临床癫痫持续状态可以被包括在非惊厥性癫痫持续状态中，但需要被特别关注。
从NCSE的具体临床表现上来讲，精神状态改变占82%，包括了昏迷、失忆、嗜睡和混乱。除此之外，例如言语障碍、肌阵挛、异常行为、幻觉等非明显的运动症状，往往归属于NCSE之中。
非惊厥性癫痫发作（NCS）
和持续状态（NCSE）的脑电图特征
接下来，王群教授重点介绍了如何通过脑电图来鉴别非惊厥性癫痫发作（NCS）和持续状态（NCSE）。
首先，非惊厥性癫痫发作的时间要求是＞10秒，非惊厥性癫痫持续状态的时间要求是＞10分钟，这是来自于之前提到的2015年国际抗癫痫联盟新定义的时间点。
分别来看非惊厥性癫痫发作有哪些特征：
1.周期性放电＞2.5赫兹（或每10秒有大于25个放电）
如图显示，左边的这张图属于周期性放电，但是放电的频率还没有达到，但是随着时间的延续，频率明显的增加了，这就是大于2.5赫兹的周期性放电的发作。
2.演变
一般多见于节律上的改变，但除了频率之外，也可以是形状改变、范围的改变。频率可以越来越快或越来越慢；形状可以从尖的形状变成坡型；范围由原来一个导联逐渐变成二个三个导联。
如下图所示，这是一个脑出血的患者，左边的图上有一些低波幅的周期性放电，接着先出现了一个低电压，然后明显的出现了左侧整个半球的快成分，而且这种快成分有明显的一个演变，速度越来越快，波幅越来越高，最后再慢慢的下来，整个过程超过了10秒，所以说这是起源于左侧半球的一个局灶性癫痫发作。
3.模式：

  • 微小的癫痫发作的临床表现，它与脑电图有一个明显的时间锁定关系

如图中所示，该名患者有一个肌痉挛或者面部痉挛或者是肢体的很小的一个症状，但是在脑电图出现了多级的棘慢或者是棘慢综合波，而且他的临床表现与脑电图有明显的锁定关系。这种情况也是一个电的发作，伴有一些比较轻的临床改变。

  • 静脉使用抗癫痫药后，脑电图和临床有明显缓解

由于一些脑电图没有很典型的节律性改变，而是出现一些波动，例如下图中的波从每秒2赫兹慢慢增加到每秒2.5赫兹，接着又减少到2赫兹/秒，再增加到2.5赫兹/秒，这称之为波动性改变。
下方左图所示的就是一种波动性改变的脑电图。遇到这种情况时，很难判断它是不是一个电发作，需要使用苯二氮卓类的药物进行干预，如果脑电图和临床都明显缓解后，便可说这是一个确诊的电发作，如果仅仅是脑电图的缓解，但临床不明显，那么这是一个可能的电发作。
王群教授总结道，需要知晓对于癫痫持续状态定义的时间缩短，同时脑电图监测是癫痫持续状态诊断的金标准。在临床上，非惊厥性癫痫发作和持续状态的脑电图特征也必须灵活识别。
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：喵一喵
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