老中医讲经方(二):小青龙汤合苏子降气汤治疗支气管喘息验案注评

本医案为日本医家矢数道明汉方治疗验案,收录于矢数道明编写的《临床应用汉方处方解说》一书中。矢数道明(1905-2002),系日本医生。后半生50年间,与大冢敬节共同致力于日本汉方医复兴运动,为推动、发展东方医学作出卓越贡献。著有《汉方后世要方解说》《临床应用汉方处方解说》《汉方诊疗的实际》《汉方大医典》《汉方诊疗医典》《明治百年汉方略史年表》《汉方治疗百话》等书。

【医  案】

78 岁老年妇女。主诉 8 年前即苦于咳嗽吐痰,严重呼吸困难,肩及背酸胀,口渴,食欲不振,咽喉刺痛,足冷甚,且上冲。

以前,曾在日本桥浅田宗叔翁处治疗。痰呈白色,有时混有似黑芝麻之物。一刻也离不开痰壶,一日可吐满满 1 痰壶。营养一般,颜面污垢,舌无苔,干燥而色赤。左肺可闻及哮鸣音。腹诊:心下痞硬,右脐旁有明显压痛。脉无力,足冷。余对这位患者与小青龙汤,还是与苏子降气汤,曾犹豫不决,最后决定与二方之合方。于是,服药后痰大减,几乎不用痰盂,情绪极好。此后,用合方不久,有时与苏子降气汤(紫苏子汤加杏仁、桑白皮),服后心情不良,呼吸不畅,病情反而恶化,故服一次即中止。又投小青龙汤、苏子降气汤合方,病情转佳,常服而愈。此为二方合证之病例。(《临床应用汉方处方解说》)

【注  评】

选择小青龙汤还是苏子降气汤?
医者面临着选择的纠结。从咳喘痰多、肺部哮鸣音来看,选择小青龙汤应该比较合适。但痰多、足冷、呼吸困难,又是苏子降气汤证。在踌躇不定之时,最终选择了合方。
在合方不久,曾单独使用苏子降气汤加味治疗,暗示医者内心倾向于苏子降气汤证的诊断。服后病情反而恶化,苏子降气汤证就值得怀疑了!令人不解的是,为什么还要再次合方呢?为什么不单独使用小青龙汤看看?这也是通常的诊疗思路啊!不选择单用小青龙汤,重新回到合方思路,极有可能是医者对单用小青龙汤信心不足。之所以对苏子降气汤还恋恋不舍,恐怕是放不下足冷、喘息这两个症状。
抛开合方,到底哪个处方更适合该患者呢?从用药来看,小青龙汤更合适。哮鸣音提示支气管痉挛,麻黄含有麻黄碱,有扩张支气管作用。因此,麻黄应该是不可轻视的药物。干姜、细辛、五味子对于痰多的咳嗽是理想的选择,而且,痰液清稀容易咳出。虽然“脉无力、足冷”与小青龙汤证不符,但这与高龄老人体质虚弱有关,不该成为用方禁忌。
《和剂局方》对苏子降气汤治疗病证的记载有“肢体浮肿”一项,结合足冷、喘息来看,有可能是心功能不全也就是说,慢性肺病出现心功能不全时,或者慢性心功能不全出现喘息时使用苏子降气汤比较合适。同样是喘息,小青龙汤适合支气管哮喘,而苏子降气汤适合心源性喘息,如果这个推测成立的话,那么,本案的合方的确是不合适的。之所以合方有效,是小青龙汤的效果掩盖了苏子降气汤的不良反应,也就是说,苏子降气汤沾了小青龙汤的光。
对于合方而言,需要深入探讨合方是同时具备两个方证,还是合方之后需要有一个新的共同的方证?方证之间有冲突之处又该如何处理?如果这些问题得不到有效的解决,合方的做法可能陷入经验主义。另外,还需要进行更深层面的思考。刻下的所有症状是通过分次治疗,还是一次性解决?哪些是必须干预的,哪些是可以缓一缓的?很显然,本案的思路还是走面面俱到的路子,希望将所有的症状一网打尽。求全思维绑架了医者的诊疗,迫使医者采取合方治疗。

本文摘自《汉方治验选读》

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