伤寒论．第242条

159、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。（见《伤寒论》．第242条）。

作者：蒋远东

方有执在本篇第203条的【集注】中对大小便的通利有一个论述说：水谷入胃，其精者为津液，粗者为渣滓；水精渗出肠胃外，清者为津液，浊者外而为汗，下而为小便；故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以渣滓之为大便者，干燥结硬而出也；然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通；小便出少则津液还停胃中，必大便润而自出也。

今大便乍难乍易非大便初头硬而后必溏；大便初头硬后必溏虽然也乍难乍易，但须小便利则才可以攻，本篇第251条讲：若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。今小便不利，大便乍难乍易是一个热结旁流的病，是燥屎结于胃肠道中引起的大便乍难。因为脾不运化，胃肠道中的水液不能渗出胃肠道而旁流，引起的小便不利，大便乍难乍易。

时有微热是阳明日晡所发潮热，《内经》讲：阳明主肌肉；热在肌肉则发微热也；此热不同于太阳发热，太阳发热，热皮肤，其热甚，炽热烫手。《论》中讲：潮热，谵语，手足腋下濈然汗出，腹满痛，大便难是阳明腑实证；不恶寒，但恶热，身热烦渴，咽干目痛不得眠是阳明经病；今小便不利，大便乍难乍易，时有微热是阳明腑实证，阳明腑实证可下。

《内经》讲：心与小肠互为表里，肺与大肠互为表里，大便乍难是大肠有热，其热已从手阳明大肠经传入手太阴肺经了，所以喘。其热从手太阳小肠经传到手少阴心经了，所以冒。

喘是肺热；冒是心热，冒就像头上顶了一个东西，把眼睛遮住了一样眩冒不清；以其有热，其人烦躁而不得卧。这其中的喘冒不得卧是阳明实热已经蔓延到心肺了，须急下之，宜大承气汤。