怎么区分4种类型的肺曲霉菌病影像表现?

- 肺曲霉病感染并不罕见,特别是在慢性阻塞性肺病和免疫力下降的情况下。

- CT在检测隐匿性或小病变方面比普通胶片更敏感,在描述疾病程度和曲霉菌数量方面更准确。

- 自信的诊断很困难,它基于细胞学和组织学。


肺曲霉病是一种真菌感染,大部分时间由烟曲霉(Spergillus Fumigatus)引起,烟曲霉是自然环境中广泛存在的条件致病真菌,其产生的气传袍子,可被吸人呼吸道末端,引起曲霉致敏相关的疾病,例如过敏性哮喘、过敏性肺炎、变应性支气管肺曲霉病(Allergic bronchop-ulmonary aspergillosis, ABPA)等疾病。

当我们谈论曲霉菌病时,我们指的是一系列放射学和临床表现,这些表现直接取决于患者的免疫状态和生物体的毒力。

我们可以区分4种类型的肺曲霉病。

·曲霉菌(腐生性曲霉病)

·过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)

·半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病

·侵袭性曲霉菌病(可分为气道侵袭性和血管侵袭性)。


曲霉菌:

- 免疫活性宿主中的曲霉菌感染。

-最常见的根本原因:结核病,结节病,肺气肿,支气管扩张,肺尘埃沉着病,纤维化肺病,肿瘤,肺梗塞,支气管囊肿,肺隔离症和继发于肺孢子虫肺炎的肺气肿。

-单个或多个,它主要发生在上叶。

-曲霉菌的临床表现是咯血。

- 胸部X光片和CT扫描显示(图:1,2,3,4,5,6,7):

·肺部空腔,包含坚实的圆形物质,通过空气边缘与墙壁分开。此功能称为“ 空气新月”标志。

·另一个常见特征是腔壁和邻近胸膜增厚。

·这种真菌球可能是移动的。

图1:腐生性曲霉菌。肺窗的仰卧MDCT扫描显示重力依赖性腔内肿块

图2:腐生性曲霉菌。图1患者的俯卧MDCT扫描,肺窗显示重力依赖性腔内肿块。

图3:轴向CT显示55岁女性的曲霉病患者发现空气新月形上叶与固结区域相关,周围有磨玻璃样改变。

图4:轴位CT显示右下叶的团块,中央区域为空洞,考虑诊断为曲霉菌,术后诊断为肺癌。

图5:矢状图显示了与支气管扩张相关的右上叶曲霉瘤。

图6:胸片显示右上叶阴影,被空气新月包围:腔内的真菌球。

图7:轴向和冠状CT扫描显示空腔内的真菌球,与支气管扩张和多发小叶中央结节相关。


过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA):

- 由于在段和亚段支气管内沉积免疫复合物和炎性细胞,在肺实质中存在短暂的密集的粘液,菌丝和嗜酸性粒细胞。

- ABPA代表对曲霉菌的超敏反应,几乎全部发生在长期支气管哮喘患者中,偶尔也是囊性纤维化的并发症。

- 临床上:喘息,咳嗽和发烧。

- 通常发现嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高,它们可以提示诊断。

- 初始放射学表现:

·暂时肺部阴影(肺泡中免疫复合物和炎症细胞的沉积)。

·支气管发生不可逆转的损伤,伴有扩张,壁增厚和粘液堵塞。

·CT表现:管状或囊状手指区域支气管分布增加不透明度,表示支气管扩张内粘液堵塞,主要累及上叶。(图8,9)

- 诊断由以下标准组成:

·偶发性哮喘急性发作。

·短暂或固定的肺部浸润。

·中央支气管扩张。

·外周血嗜酸性粒细胞增多症。

·血清IgE水平升高。

·阳性曲霉菌沉淀素。

图8:胸部X线片显示由于ABPA中的支气管粘液堵塞导致左下叶中的管状阴影。

图9:高分辨率CT显示由于支气管扩张伴粘液嵌塞,导致的下叶中的支气管周围增厚和明显的结节影。


慢性坏死性肺曲霉菌病(CNPA)或半侵袭性曲霉菌病:

- 局部和更惰性的侵袭性肺曲霉菌病。

- 患有慢性疾病的患者,使他们易于感染。

- 组织学上:组织坏死和肉芽肿性炎症的存在,类似于结核病复发中所见。

- 临床上:慢性咳嗽或咯血。

- 放射学:(图10,11,12)

·长期肺部阴影。

·在一个或两个上叶中具有渐进空化的结节。

·非特异性,最常见的是模仿分枝杆菌感染。

·病变更外周,伴有胸膜增厚,可能形成支气管胸膜瘘。

图10:胸部X线片显示右上叶的气囊实变区域。

图11:慢性坏死性肺曲霉菌病。轴向CT显示实变和结节的局灶区域被磨玻璃改变的光环包围。

图12:慢性坏死性肺曲霉菌病。MDCT扫描显示病变的演变,其大小增加并显示出中心空洞的区域。


侵袭性肺曲霉菌病(IPA):

- 死亡率:高达85%。

- 发生于严重免疫功能低下的患者,尤其是因血液系统恶性肿瘤,化疗或免疫抑制治疗引起的中性粒细胞减少症患者。

- 根据传播途径,我们可以辨别出两种侵入性曲霉病:

·血管侵袭。

·气道侵入性。

甚至可以在同一患者中共存。然而,这仅仅是组织学和病因学上的区别,因为在临床实践中,这与治疗无关。

血管侵袭性曲霉菌病

- 组织学特征是真菌菌丝侵入中小型血管。这导致血栓形成和血管闭塞,随之发生组织坏死和全身性扩散。

- CT扫描显示:

·早期IPA:小结节和/或小的胸膜,楔形改变,周围有磨玻璃光晕(晕征)。晕征代表肺泡出血。

- 随着疾病的进展,结节可能会出现空洞,坏死的薄壁组织会从邻近的肺部分离,形成类似于曲霉菌中所见的空气新月形。

- 在正确的临床环境中,由磨玻璃晕环绕的结节或实变,进展为空洞或空气新月征,形成被认为是典型的血管侵袭性曲霉菌病。

⇨ 气道侵袭性曲霉菌病:

- 14%-34%的侵袭性曲霉病病例(图13)。

- 包括支气管炎和细支气管炎,支气管肺炎和大叶性肺炎,没有血管侵犯的证据。

- 在所涉及的气道周围,通常存在可变大小的出血区和/或组织性肺炎。

- 在大多数情况下,气道侵袭性曲霉菌病的影像学表现如下:

- 斑片状支气管周围实变。

- 小叶中心结节。

- 树芽征区域。

- 这些特征是非特异性的,与由其他微生物引起的支气管肺炎无法区分。

- 这种罕见的表现几乎完全影响肺移植受者和艾滋病患者。

- 患者会出现咳嗽,呼吸困难和咯血,但也可能无症状。

- CT扫描通常是正常的;有时,非特异性气管壁增厚是唯一明显的发现。

- 支气管镜检查和痰的真菌培养成比例确定。

图13:宫颈癌化疗后子,严重中性粒细胞减少症患者的侵袭性肺曲霉病。MDCT扫描显示双侧多个不明确的结节,伴有外周磨玻璃改变,中叶外侧段的实变区域,也被磨玻璃改变区域包围。


参考文献:

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6- Ali Nawaz Khan,FRCP,FRCR,Carolyn Jones,MRCP,FRCR和Sumaira Macdonald,MRCP FRCR。支气管肺曲霉菌病:综述。Curr Probl Diagn Radiol,2003年7月/ 8月.p156-168。

作者:S. Bennouna, O. Addou, B. Alami, I. Kamaoui, M. Boubbou, M. Maaroufi, N. H. Sqalli, S. Tizniti; Fez/MA, Fes/MA, Fes /MA 翻译:涅槃重生

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