小柴胡汤临床得失举例－摘

小柴胡汤是《伤寒论》和解少阳的方剂，用之得当，可应手而效，用之失当，亦可毫厘千里，问题不是方药无效，关键重在辨证准确。今将经历得失，功过并举，作一经验教训，以供同道参考。

例1周右，59岁，1978年12月4日初诊。患者于1978年11月26日以狂犬疫苗反应，腹痛待查入院，11月28日胸透为右侧胸膜炎。经治七天，烧冷不退，乃于12月4日转中医治疗。症见往来寒热，头晕欲吐，胸胁苦满，咳时胸痛，咯吐白痰，饮食不纳，口干不欲饮，大便少，小便可，脉弦数，体温38. 4℃。辨证为邪伏少阳，气机郁滞，治宜和解少阳。方用小柴胡汤: 柴胡9克，黄芩6克，法夏9克，参须9克，甘草3克，生姜3片，大枣4枚。服二剂，体温下降37.6℃，胸痛未减，此气机郁滞不通，不通则痛，于原方中加入郁金9克，桔络9克，枳壳9克，以开郁通络。12月8日低烧退尽，胸痛减轻，守原方加减继进，于10日出院，给以柴芍六君汤善其后。

例2吴右，42岁，1966年5月22日初诊。患者微寒微热十多天，认为“打摆子”，自服土方无效，入院血检无疟原虫。体质素弱，常患感冒，一月前曾发热，头痛，呕吐，经打针服药，汗出热解。隔几日，寒热又作，并出现时而烦躁，时而自静，渴欲饮冷，得食则呕，一身疲倦，懒于言语，有时腹痛拒按，大便结滞，小便短黄，四肢蜷缩喜温，舌尖红而苔淡白，脉浮弦，重按无力。据上病情，疑为少阳证，给予小柴胡汤，意欲先从和解少阳入手，后治其他。因病程较长，身体虚赢，白参用至半两，图以顾护正气，兼生津止渴。处方: 柴胡4.5克，黄芩4.5克，白参15克，法夏4.5克，生姜2片，大枣2枚，用竹茹炖水煎药，服一剂，症无增损，再进一剂，亦无反应。适因事去外地，遂请先师胡澍群，师曰: “此厥阴寒热错杂，乌梅丸证也，尔只治其半，未治其全也。盖厥明与少阳相为表里，其寒热表现各有不同，少阳的寒热，是往来寒热，厥阴的寒热，是厥热交错，今病者四肢蜷缩，是厥也，虽不吐蛔，而腹时痛，必有蛔潜踞肠胃，何以知之？以其得食则呕，复烦，故知之也。并引“蛔入上膈，故烦”，“须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出”等经文以证之。后按师意，投以乌梅丸变汤: 乌梅15克，川椒4. 5克，细辛3克，白参9克，桂枝4.5克，干姜4.5克，明附4.5克，黄连6克，黄柏9克，当归9克。服二剂，寒热除，渴呕止。为使蛔虫得下，后以大黄9克泡水冷服，果下蛔虫多条，痛止烦除，继以柴芍六君调理而愈。

按: 乌梅丸为治厥阴病寒热错杂的主方，在本例的治疗过程中，由于经验不足，辨证不确，只看到微寒微热，心烦呕逆一面，遂误认为少阳证，错用小柴胡汤，而没有分析得食而呕，复烦，四肢踡缩，为厥阴寒热错杂证，所以胡师批评只治其半，未治其全。所谓半者，即指只治少阳之表，未治厥阴之里(所指表里，应以厥阴与少阳互为表里来理解)。盖本例舌苔淡白，四肢蜷缩，寒也; 舌尖红，渴欲饮冷，心烦便热，热也; 神疲懒言，虚也; 腹痛拒按，实也(实指蛔虫之痛)。既有错杂之证，当从错杂之治，小柴胡汤所以治非其全也。