联合治疗再出新方案，化免联合三线治疗达PR

随着医学研究的发展与进步，肿瘤患者的治疗已经不仅仅局限于某个药物的单打独斗，有时候1+1会产生>2的效果！因此，免疫联合治疗顺势而生！目前，研究最多的就是免疫联合抗血管生成治疗，但是，值得注意的，免疫联合化疗也在蓄势待发，逐渐攻占肿瘤市场！

免疫联合化疗是否可行？

疗效叠加的同时不良反应也叠加？

1、从临床机制角度看：疗效累加

免疫联合化疗的机制，主要有三个：化疗药物降低免疫抑制细胞的表达，从而间接增强T细胞的功能；化疗药物直接增强效应T细胞和NK细胞的活性；化疗药物增强肿瘤细胞免疫原性。

一些临床前研究表明，在免疫治疗中加入化疗是有累加效应的。化疗可以破坏免疫抑制性细胞的活性，如调节性T细胞（Treg），髓样抑制细胞（MDSC）和肿瘤相关巨噬细胞（TAM）。不仅如此，化疗还可以通过诱导肿瘤细胞凋亡、MHC 1类分子表达的上调和树突状细胞成熟来促进免疫应答。

2、从不良反应角度看：没有太多重叠

化疗和免疫治疗的典型和常见不良反应（AE）之间没有太多重叠。化疗主要是骨髓抑制、恶心呕吐、黏膜炎、脱发和神经病变。而免疫检查点抑制剂的耐受性良好，大多数患者没有或仅有轻度不良反应，主要发生在皮肤、内分泌器官、肝、肺或肾脏中的免疫治疗相关不良反应。

已入2020 CSCO指南，化免联合首获认可

虽然在肝癌领域，靶免联合占据了大半江山，可是在胆道肿瘤领域，可谓是化免联合“一家独大”，无论是临床研究还是临床应用，都已显示出不凡的疗效。

近日，英国癌症杂志发表了一篇研究，旨在评估卡瑞利珠单抗联合吉西他滨和奥沙利铂(GEMOX)作为晚期BTC一线治疗的有效性和安全性，并探索与应答相关的潜在生物标志物。平均随访时间为11.8个月。研究结果显示，所有患者的6个月的PFS率为50%。中位PFS为6.1个月，其中，胆囊癌患者为6.9个月；胆管癌患者为5.4个月。中位OS为11.8个月，其中，胆囊癌的mOS为13.0个月，而胆管癌的mOS为11.2个月。ORR为54%，所有患者均为部分反应（PR），DCR为89%。

卡瑞利珠单抗+GEMOX在晚期BTC患者中显示了具有良好的抗肿瘤活性和可管理的安全性。2020版原发性肝癌诊疗指南已在肝癌一线治疗中增加“奥沙利铂为基础的化疗联合卡瑞利珠单抗”作为III级专家推荐！

案例报告：

信迪利单抗联合化疗三线治疗达PR

患者女性，63岁。2019年3.12日因下背部疼痛前来就诊，NRS疼痛评分为5分，ECOG 评分为3 分。既往有高血压病史6个月。无冠心病或糖尿病史，无肝炎或肺结核等传染病史，无输血史或食物/药物过敏史。MRI显示肝内胆管(尤其是左肝内胆管)扩张，肝门胆管壁增厚；肝门区和腹膜后可见多个肿大的淋巴结。病理检查显示为腺癌。确诊为晚期肝内胆管癌。

2018.8.30日至2018.10.31日，患者接受了4个周期的吉西他滨+奥沙利铂(GEMOX)化疗，然后在2018.11.11日CT评估患者的状况，疾病进展。二线、三线分别使用紫杉醇和替吉奥化疗，疾病均进展。

在2019.3.13-2019.4.28，患者接受了3周一个疗程的替吉奥联合信迪利单抗治疗。随访（2019.5.15）显示，ECOG评分为2分，NRS疼痛评分下降到2分。CT（2019.5.16）显示，肿瘤最大面积约为3.7 × 5.9 cm。肝右后叶有一个约1.3× 2.2 cm的低密度影。根据影像学评估，患者达PR（部分反应）。

2019.5.18-2019.7.1继续使用联合方案，2019.7.23 CT扫描显示肝内胆管扩张，肝门胆管壁增厚；肿瘤被邻近的血管包围，最大的约为3.0cm×4.7cm。肝右后叶可见1.3cm×2.2cm的低密度影。经影像学评估，达到PR。

2019.8.17，患者的ECOG评分和NRS疼痛评分均为0分。在六个疗程的治疗期间肿瘤标志物CA19-9的血清水平逐渐降低。

综上所述，无论是从临床试验还是临床应用来看，不可否认化疗联合免疫的治疗方案在胆道肿瘤领域中疗效可期，我们也由衷希望胆道肿瘤可以有更多的治疗方案获批，造福更多患者！

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