刘渡舟讲伤寒19：各论16-（47、48、49、50）条 / 开普饭

↓医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据！

刘渡舟讲伤寒

王庆国李宇航陈萌整理

田中明校排

前言

《伤寒杂病论》的问世，确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值，被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书”。对于《伤寒论》的研究，自其成书不久即已开始。宋代以后，研究《伤寒论》者日众。新中国成立后，由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产，使《伤寒论》的研究步入了一个崭新的阶段，涌现了一批《伤寒论》研究专家和教育家，刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。

在《伤寒论》的教学过程中，刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去，不仅使讲解更为生动，也加深了学生的认识。值得庆幸的是，刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授《伤寒论》时为我们留下了录音资料。该录音资料的部分内容在上个世纪80年代初曾被整理成《伤寒论诠解》出版，在中医界影响很大。令人遗憾的是，《伤寒论诠解》将录音资料的一些口语化论述更正为书面语言，在生动性上就打了折扣。在本次整理中，我们力求保持录音资料的原貌和完整，希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大，使更多的人从中受益。

刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的《注解伤寒论》为蓝本，除对《辨脉法》《平脉法》《辨不可发汗病脉证并治法》等内容作了删节外，其主要部分均予保留，并按原文排列顺序编排序号后，逐条加以解释。讲解中并没有将层次细分为提要、词解、病机分析、方药分析及病案举例等，仅将有关内容依先后顺序分段排列。

本书的整理工作是由刘渡舟教授的弟子王庆国、李宇航，以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之刘渡舟教授方言较重，并有当时的一些习惯说法，因此整理中难免有错漏之处，敬请广大读者批评指正。

整理说明

1、本书《伤寒论》原文部分，以金人成无己《注解伤寒论》（人民卫生出版社1963年横排版，以下简称“原书”）为准，从卷二“辨太阳病脉证并治法第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治法第十四”，凡10篇。原文条文未排序号，此次为便于读者学习，按原文顺序加以编号，共计414条，113方（佚1方）。本书删去原书卷号和篇序，除“辨太阳病脉证并治法”分上中下三篇外，其他均依原书单独成篇。原书卷十所载二十五方分别附入上述诸篇有关原文之下。原书未录桂枝附子去桂加白术汤方，本书依赵开美复刻本补入。

2、本书为横排，故将原文中和刘教授讲课时涉及原文之“右×味”，均改为“上×味”。原书中出现的一些异体字、通假字、古体字，如藏与脏、杏人与杏仁、栝楼与栝蒌、蚘与蛔，均改为现代中医学的书写方式，以便于读者阅读与学习。

3、讲课录音中出现的包含“证”字的主证、兼证、证、证候等概念，按照现在的规范的中医名词术语，很多情况下应改为“症”，但当时中医界就是如此使用这些名词的，加之《伤寒论》无“症”字而统用“证”字，故仍保持原貌。

4、本书的解析部分包括提要、词解、病机分析、临床意义、方药分析、临床应用、注家见解、上下条文的联系、前后方证的鉴别比较和医案举例等内容，均依内容分段排列，不再另标题目。

5、刘渡舟教授的讲解中有部分用语不够准确，如将《金匮玉函要略方》说成《金匮要略方论》。为避免误导读者，这次整理工作中依据相关文献径予改正，不再另作说明。

6、本书保持刘渡舟教授的讲课录音原貌，不再增加原文校勘等内容。

伤寒卒病论集

绪论

各论

辨太阳病脉证并治法上

辨太阳病脉证并治法中

辨太阳病脉证并治法下

辨阳明病脉证并治法

辨少阳病脉证并治法

辨太阴病脉证并治法

辨少阴病脉证并治法

辨厥阴病脉证并治法

辨霍乱病脉证并治法

辨阴阳易差后劳复病脉证并治法

各论

辨太阳病脉证并治法中

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（47）

这条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄而解的情况，并指出欲衄的先兆及衄解的原因。“麻黄汤主之”应接于“此当发其汗”之后。

太阳病，出现脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，是典型的太阳伤寒表实证。如果其证迁延八九日不解，那么仍应该用麻黄汤发汗。如果药后病人出现不汗出而烦躁，属于表邪闭郁太甚，阳热内郁的大青龙汤证。“服药已，微除”，就是说稍稍出了一点汗，证候略有减轻，但是不彻底。为什么这个时候没有汗出而病愈呢？这是因为卫闭营实，又没有得到及时的治疗，迁延了八、九天，使阳气受寒邪的郁遏太甚，即“阳气重故也”。这个时候即使用了麻黄汤，也仅仅能稍稍出一点汗，使卫分之邪稍减，而营中之邪却不能尽去。

尽管如此，服药以后正气得药力之助，使阳气振奋，又可能出现战汗作解或鼻衄作解的情况。这两种自解的情况多见于邪气盛，体质也比较壮的病人。这一条说的是鼻衄作解的情况。，鼻衄作解，又称为“红汗”，是邪气不能外解，阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。汗血同源，邪气不能从汗解，那么可从衄而解。在衄解之前，因阳气发动，欲祛邪外出，正邪相争，患者常常出现烦热、畏光，或头晕等一些先兆证候。衄血之后，营分之寒邪可随之而去，诸证也随之而愈。这个过程或称为“衄以代汗”，或称为“出红汗”、“出大寒”。

太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（48）

这一条接上一条再论太阳伤寒表实可自衄而解。

“脉浮紧，发热身无汗”，属于太阳伤寒表实证无疑。太阳伤寒表实，如果未经发汗，那么阳气必然闭郁得较重，邪气内迫于营分。对于身体壮实的病人来说，他的机体发挥自然抗病能力，会有祛邪外出的转机，其途径常常是鼻衄。通过衄血，可以将营分的寒邪驱出体外。如果病人不能以衄血自愈，也可考虑施以针刺放血的办法。现在民间还在用这种办法治疗各种热病，就是这个道理。例如，对那些外感所致的高热病人，用三棱针在曲池、少商、太阳穴等处放血，都能取得疗效。因此，对于临床上外感高热的病人发生鼻衄，也要想到可能是自解的机转，不要轻易地用犀角地黄汤等一些凉血之剂，以致冰伏邪气。

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之；若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。（49）

这一条论述太阳阳明并病的成因和证治，可分三段进行分析。

第一段从“二阳并病”至“续自微汗出，不恶寒”，主要论述太阳阳明并病的成因。太阳病汗出不彻，可以转属阳明。太阳初得病时，用汗法是正确的。但是，如果发汗不够彻底，也达不到祛邪外出的目的。表邪不解，就有可能转属阳明。阳明是多气多血、阳气昌隆之经。里热盛，逼迫津液外越，故见汗出；表邪已尽，就不恶寒了。因此，汗出、不恶寒是表邪全部入里，阳明燥热已成的表现，治疗应用下法。

第二段从“若太阳病证不罢者”至“当解之熏之”，主要论述太阳阳明并病的证治。如果太阳之邪只有部分入里而太阳病证不罢者，那就称为“二阳并病”。二阳并病，邪气入里并于阳明，又有入腑与入经的不同。如果太阳表证不罢，即使阳明燥热已成，也不能先用下法，否则就会使表邪内陷而发生他变，因此要先解表后攻里。由于部分的邪气已经入里了，在表的邪气也已经有所减轻，如果用大汗之法，就会使津液外出，反而助阳明燥热，因此以小汗为宜。如果太阳表邪不罢，部分邪气内传阳明，就会出现“面色缘缘正赤”。赤为红之甚，正赤就是深红之色。“缘缘正赤”指满面通红，而且从表皮到深层都很红。这种红色既不是局部发红，也不是浮红、泛红、嫩红，与虚阳上浮的面赤截然不同。同时，这种红色也比“以不得小汗出”而有小邪不解的“面有热色”之红为深。由于阳明经中之邪怫郁不散，使阳气不得发越，那么还应伴有恶寒、发热等一些证候。“解之熏之”，都是指汗法而言，可用葛根汤清解阳明经热，兼解太阳表邪。

第三段从“若发汗不彻”至结尾，进一步论述二阳并病的成因和主证。造成二阳并病的原因，是太阳病发汗不彻所致。当汗不汗，不仅不能使表邪发散，而且使阳气怫郁不得发越。阳气闭郁，进而化热，故见烦躁。邪气外闭，肺气不利，故见“短气，但坐”而不能平卧。太阳主皮毛，阳明主肌肉，这二经邪气不解，营卫之气滞涩不利，就会出现痛无定处，一会儿在腹中，一会儿在四肢，如果按的话又找不到明确的痛处。究其原因，以上这些症状都是汗出不彻，两阳经的经气闭郁所致。怎么知道是汗出不彻呢？除了以上证候外，还能见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气凝滞未散，营卫郁遏不畅。治疗就应当再发汗，以疏解两阳经表之邪，这个病才能治好。

脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（50）

这一条论述伤寒夹虚的证治。

“脉浮数”，含有脉浮紧之意。一般说来，浮紧之脉略带数象，浮缓之脉略带迟意。脉浮紧，说明是太阳伤寒证，应该用麻黄汤发汗。如果误用了下法，就会伤里气。正气受伤，气虚乏力，故见身重。气虚则心无所主，故见心悸。如果表邪仍在，那就是伤寒夹虚之证，不能再用发汗之法。误下后正气亏虚，不仅会表现为身重、心悸，而且从“尺中脉微”也可以得到证实。“尺中脉微”，指尺脉微。尺候里，候肾，微是虚脉，尺脉微反映里气已虚。这时如误发虚人之汗，常会导致邪气未去，而正气被伤，使病情恶化。怎样处理才好呢？一方面，可借助于饮食调养，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，能祛邪外出，就可以自汗出而愈。另一方面，如果不能自愈，虽等待日久，正气仍不能恢复，表邪也不能自解的，根据后世医家的主张，可用小建中汤扶中补虚，外调荣卫，此即所谓的“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。

在《伤寒论》中，既有冲锋陷阵之方，峻烈凶猛之药，大刀阔斧地去攻病逐邪，也有周全细腻、非常谨慎地遣方用药，还有立足于调养之法，寄希望于正复。这是因病、因人制宜，量虚、量实用方，这些事例称得起辨证论治的典范。

未完待续

刘渡舟讲伤寒06：各论3-（4）（5）（6）条

刘渡舟讲伤寒06：各论3-（7）（8）（9）条

刘渡舟讲伤寒07：各论4-（10）（11）（12）条

刘渡舟讲伤寒08：各论5-（13）条桂枝汤

刘渡舟讲伤寒09：各论6-（14、15）条